血清FGF-23、Klotho水平与维持性血液透析患者腰椎骨密度的关系

陆敏安，卢贤哲，陆潞，石宇，谢克恭

(右江民族医学院附属医院，1.脊柱骨病科；2.骨关节外科，广西百色 533000)

随着维持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)时间的延长，患者体内钙、磷代谢紊乱也在随之发生，不仅会造成血管钙化，增加心血管事件的发生率，也会加快骨质流失，降低局部骨骼的骨密度[1]。血清成纤维细胞生长因子-23(fibroblast growth factor-23,FGF-23)主要由骨细胞合成分泌，少数由成骨细胞和软骨细胞分泌，与血管内皮功能紊乱、左心室肥厚、高血压等的进展密切相关[2]。Klotho是FGF-23的内分泌辅助因子，可抑制磷酸盐的重吸收，从而干扰成骨细胞的功能，影响骨矿化、骨形成[3]。但血清FGF-23、Klotho水平与MHD患者骨代谢的关系还没有明确研究。为此，本研究对血清FGF-23、Klotho水平与MHD患者腰椎骨密度的关系进行分析，为MHD患者骨质疏松的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2017年9月～2020年9月100例收治的MHD患者，男57例，女43例；年龄41～76岁，平均(62.5±6.7)岁；透析时间3～69个月，平均(45.7±6.8)个月；慢性肾小球肾炎41例，高血压性肾病23例，糖尿病肾病17例，多囊肾病11例，其他8例。纳入标准：①经本院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书；②无精神疾病或意识交流障碍；③近2周内未使用过免疫抑制剂或影响骨代谢的药物。排除标准：①合并恶性肿瘤疾病或存在腰椎骨折、腰椎外伤、腰椎手术史、脊椎先天性畸形等；②有活动性炎症性疾病、传染性疾病、肝硬化、急性脑血栓；③存在甲状腺功能障碍、维生素D增多症或其他软组织钙化疾病。

1.2 方法

采用西门子SOMATOM EmotionCT系统检查腰椎骨密度(bone mineral density,BMD)，并用T值表示，根据“中国定量CT(QCT)骨质疏松症诊断指南”[4]将患者分为：正常组(T≥-1.0SD)，骨量减少组(-2.5 SD

1.3 观察指标

(1)一般资料：包括年龄、性别、透析时间、高血压、糖尿病、血红蛋白、总蛋白量等。(2)血清指标：抽取5 mL空腹静脉血，3000 r/min离心处理10min(离心半径10 cm)后，取上层清液，使用酶联免疫吸附法和迈瑞BS-280全自动生化分析仪检查甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)、血磷、血钙、抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate resistant acid phosphatase,TRAP)、骨碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase,BALP)、骨钙素(bonegla protein,BGP)、FGF-23、Klotho水平。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 分组与一般资料比较

100例中，T≥-1.0 SD者38例，-2.5 SD0.05)；正常组的女性占比显著低于骨质疏松组，透析时间显著短于骨量减少组和骨质疏松组，血红蛋白、总蛋白量显著高于骨质疏松组，肾肌酐清除率显著高于骨量减少组和骨质疏松组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者一般资料比较[例(n%)]

2.2 三组血清指标比较

正常组的PTH、TRAP、BALP、BGP、FGF-23显著低于骨量减少组和骨质疏松组，Klotho显著高于骨量减少组和骨质疏松组，差异均有统计学意义(P<0.05)；三组的血磷、血钙比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 各指标与MHD患者腰椎骨密度的关系分析

经Pearson直线相关法分析，透析时间、PTH、TRAP、BALP、BGP、FGF-23与MHD患者腰椎骨密度均呈负相关(P<0.05)，Klotho与MHD患者腰椎骨密度呈正相关(P<0.05)；血红蛋白、总蛋白量、肾肌酐清除率与MHD患者腰椎骨密度均无相关性(P>0.05)，见表3。

表3 各指标与MHD患者腰椎骨密度的关系分析

3 讨论

骨质疏松症或低骨密度是MHD患者常见的合并症，随着透析时间的延长，还会出现骨折、残疾风险[5]。本研究显示，骨量正常者仅为38.00%，而骨质疏松者为30.00%，且其女性占比显著高于正常组，这是因为绝经或卵巢萎缩会使得雌激素水平显著下降，导致成骨细胞形成减少、骨组织结构变化加快，从而促进骨质疏松的发生[6]。骨质疏松组的透析时间显著高于骨量减少组和正常组，这提示临床对于透析时间较长的患者，应预防性采取抗骨质疏松治疗。血红蛋白、总蛋白量、肾肌酐清除率持续降低，会使多种代谢和营养物质运输障碍、胶体渗透压降低，间接引起成骨因子分泌不足，局部骨组织钙盐与基质比例失衡[7]。PTH是通过作用于肾脏和骨骼，调节体内钙和磷的代谢，增强破骨细胞的活性，刺激TRAP、BALP、BGP的表达，并与不断升高的FGF-23相互影响，损伤靶器官功能[8]。因此，正常组的PTH、TRAP、BALP、BGP显著低于骨量减少组和骨质疏松组。FGF-23具有抑制破骨细胞、促进成骨细胞生成的作用，但其与FGF-23受体的亲和力低，单纯存在时不易产生作用，Klotho蛋白作为辅助因子与FGF-23受体结合后，则可明显增加FGF-23受体与FGF-23的亲和力，从而调节血磷水平，维持钙磷代谢平衡，延缓骨量丢失、降低软组织钙化风险[9-10]。肾病终末期及MHD的开始，会使Klotho的分泌显著降低，FGF-23显著升高，并使机体出现FGF-23抵抗，进而引起FGF-23对矿物质骨代谢调节作用失衡，促进骨质疏松的发展[11]。郭正勇等[12]也指出，随着肾功能的丧失和可溶性Klotho蛋白的减少，FGF-23受体-Klotho复合体随之减少，进而引起磷的重吸收增加，排泄减少。此外，FGF-23的升高，还会抑制维生素D的产生，引起活性维生素D产生减少，促使继发性PTH升高，钙大量释放，致骨量流失，骨密度下降[13]。正常组的FGF-23显著低于骨量丢失组和骨质疏松组，Klotho显著高于骨量丢失组和骨质疏松组，与Wang等[14]报道一致。另有报道认为，血磷随FGF-23的升高而升高时，机体为维持酸碱平衡，会自主增加骨骼中钙质的消耗，而这又会抑制D3[1,25(OH)2D3]的合成，致骨盐沉积和肠钙吸收减少、血钙降低，诱发纤维性骨炎、骨质疏松[15]；同时，Klotho蛋白作为一种激素时，可抑制胰岛素和胰岛素生长因子的信号转导，进而调节雌激素的分泌，促进成骨细胞的合成及功能。

综上所述，FGF-23与MHD患者腰椎骨密度呈负相关，Klotho与MHD患者腰椎骨密度呈正相关，高FGF-23水平和低Klotho水平是预测MHD患者腰椎骨密度降低的重要指标，临床可根据FGF-23、Klotho水平，结合血液透视时间和PTH、TRAP、BALP、BGP水平对MHD患者的骨质疏松症进行防治。