TLIF术后隐性失血情况及影响因素分析

谢旭垣，许俊宇，罗瑞文

(肇庆市第一人民医院脊柱外科, 广东肇庆 526060)

经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治疗腰椎退行性疾病的主流术式，通过减压、椎间融合、内固定等解除神经压迫，恢复腰椎稳定性，在脊柱外科领域广泛运用。关于TLIF创伤方面，既往更多关注术中失血量、术后引流量等，对隐性失血的重视程度不足。隐性出血量较大会加重血红蛋白丢失，易引起患者贫血，且延长患者住院时间，增加感染、压疮等并发症风险，影响手术预后[1]。为此，本研究纳入75例腰椎退行性疾病患者，探讨TLIF术后隐性失血情况，调查隐性失血的影响因素，为围术期采取合理有效措施降低隐性失血提供理论依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2021年1月我院75例腰椎退行性疾病患者，均采用TLIF术治疗。其中男44例，女31例；年龄46～77岁，平均(63.16±6.03)岁；腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)18例，腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)32例，腰椎滑脱症(lumbar spondylolisthesis,LS)25例。

纳入标准：年龄18～80岁；采用TLIF术治疗且手术成功；未合并其他部位创伤或手术；术前无贫血病史。排除标准：合并脑梗死、恶性肿瘤等严重疾病；合并凝血功能障碍、血小板减少等严重血液性疾病；术后合并血液感染。

1.2 方法

参照Gross方程[2]进行隐性失血量计算，隐性失血量=红细胞容量丢失与术前红细胞压积(hematocrit,Hct)的比值，计量单位为mL；红细胞容量丢失=术前血容量(术前、术后3 d 的Hct差值)；术前血容量采用Nadler公式计算=k1×身高(m)3+k2×体重(kg)+k3[2]， 男k1= 0.3669，女k1=0.3561；男k2=0.03219，女k2=0.03308；男k3=0.6041，女k3=0.1833。调查患者临床资料：年龄：≤70岁，>70岁；手术时间：≤2 h，>2 h；融合节段数：1个，2个，≥3个；骨密度T值：>-1 SD，-2.5 SD～-1 SD；是否自体血回输；合并高血脂；合并糖尿病；性别；体质量指数(body mass index,BMI)：≥24 kg/m2,<24 kg/m2；疾病类型。不同临床资料患者隐性失血量采用t检验、重复方差分析进行单因素分析，纳入P<0.05的资料进行多元线性回归分析。

1.3 统计学方法

2 结果

75例患者TLIF术后隐性失血量为(250.89±44.30)mL。不同年龄、手术时间、融合节段数、骨密度T值患者以及是否自体血回输、合并高血脂、合并糖尿病患者的隐性失血量差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。以术后隐性失血量为因变量，以上述有统计学意义的项目为自变量进行多元线性回归分析，结果显示：年龄、手术时间、融合节段数、自体血回输、合并高血脂，均是TLIF术后隐性失血量的影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 TLIF术后隐性失血量多因素分析

3 讨论

TLIF术是目前治疗保守治疗效果不佳、反复发作或存在椎间失稳的腰椎退变性疾病的经典术式，近远期效果确切。隐性失血是引起术后贫血的重要原因，指无法看见、难以直接计算但却真实发生的失血形式，以组织间隙外渗、手术部位积留的血液为主，还包括溶血反应造成的血红蛋白丢失[3-4]。既往关于隐性失血的报道主要集中在髋关节、膝关节置换等大型骨科手术方面，随着研究的深入，脊柱外科手术中也常见明显的隐性失血量。本研究显示，75例患者TLIF术后隐性失血量为(250.89±44.30)mL，提示TLIF围手术期具有明显的隐性失血，这无疑会对患者术后康复造成影响。

多因素分析发现，年龄、手术时间、融合节段数、自体血回输、合并高血脂是TLIF术后隐性失血量的影响因素(P<0.05)，说明隐性出血与手术操作及患者自身情况等多种因素存在内在联系。年龄方面，高龄患者代谢能力更差，骨髓造血、红细胞储存、代偿等功能较差，出血后恢复速度较慢；其次，70岁以上患者多存在不同程度的血管硬化及玻璃样变，血管弹性下降，肌肉组织松弛，组织间液减少，使组织间隙外渗血液增加，增加了隐性失血量[4-5]。胡亚力等[10]认为，高龄患者因术中失血导致血容量下降，同时毛细血管床张力有效调节能力较差，影响了组织间隙体液及时通过血管增加循环血量。合并高血脂的患者胆固醇、甘油三脂水平较高，刺激中性粒细胞增加氧化应激反应，活性氧水平增加，能通过结合烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶攻击膜蛋白、细胞壁，破坏红细胞结构，因此增加隐性失血量[6]。

本研究结果显示，手术时间越长、融合节段数越多的患者隐性失血量越高，综合既往报道可认为，两项因素对隐性失血量影响的机制大致相似，融合节段越多时，术中减压、植骨、内固定等操作时间越长。笔者认为上述因素影响隐性失血量主要有以下机制[7-9]：(1)手术节段较多、手术时间越长，提示软组织剥离、椎板减压以及椎间隙操作时间增加，显性出血量较多，相应增加了隐性失血量；(2)多节段手术形成了更大的手术腔隙以及软组织间隙，储血空间增多；(3)手术节段较多，对骨组织操作更多，骨碎屑、骨髓脂肪等组织进入血液引起异常的毛细血管床开放，增加了血液外渗量。自体血回输不受患者术前血红蛋白、年龄等因素影响，在骨科手术中用于快速补充术中血液丢失，提升血红蛋白量以及其携氧能力，确保手术顺利开展[10]。但研究证实，自体血回输后，血红蛋白量的提升程度较差。有研究比较了是否进行自体血回输的两组患者发现，其术后血红蛋白水平无明显差异，考虑到自体血回输技术运用到的负压吸引、离心等可导致红细胞破坏，回输至体内后出现了不同程度的溶血，导致隐性失血量增加[11]。

综上所述，腰椎退行性疾病患者采用TLIF术治疗术后存在一定程度的隐性失血，影响因素包括年龄、手术时间、融合节段数等。