超声引导和神经电生理监测下竖脊肌阻滞复合全身麻醉对老年腰椎手术患者围手术期循环及术后急性疼痛的影响

王记远，夏晓琼，陶志国

(安徽医科大学附属巢湖医院，安徽巢湖 238000)

超声竖脊肌平面 (erector spinae plane，ESP) 阻滞是近年来发展的新技术，将麻药注射到竖脊肌与椎体横面之间，阻滞痛觉传递，进而缓解胸背部的疼痛，能够促进胸腰椎手术的顺利进行[1]。电生理可以监测从阻滞开始至完全起效过程中神经的功能，能提供可靠、量化的客观指标，为临床用药提供指导，提升医疗质量。本研究探讨超声引导和神经电生理监测下竖脊肌阻滞复合全身麻醉对老年腰椎手术患者围手术期循环及术后急性疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月～2021年1月于我院择期进行腰椎手术的老年腰椎管狭窄症患者60例， 年龄60～79岁，平均(71.52±3.64)岁。纳入标准：①年龄≥60岁，性别不限；②符合诊断标准；③腰椎需行全麻手术，术中需行双侧椎旁肌剥离，以及需要植入内固定的患者；④依从性好，配合度高；⑤符合穿刺要求；⑥ ASA为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①合并心、肝、脑、肾等重大疾病；②长期服用镇痛类药物者；③中枢神经系统、血液系统疾病；④对本次研究所用药物过敏者及药物依赖者；⑤临床资料缺损或遗失者。

1.2 治疗方法

观察组：首先进行超声引导和神经电生理监测下ESP阻滞。患者俯卧，依据椎管病变位置，做好手术切口位置标记，常规消毒铺巾。对患者进行神经电生理监测，根据手术节段放置双下肢肌电图电极，L3～4、L4～5监测胫前肌和股四头肌；L5～S1监测腓肠肌和胫前肌。采用迈瑞超声的高频线阵探头(M7)(Mindray，中国)，无菌保护套包裹后，对椎体棘突进行扫描，适当调整探头以获取清晰图像，探头向外移3 cm左右为椎体横突，竖脊肌位于横突表面。正侧位透视，使用克氏针确定穿刺点。穿刺点行局部浸润阻滞，在横突根部和关节突形成的凹槽内采用外周神经丛刺激针长轴平面内进针法进行平面内穿刺，触及横突骨质后适当退回，回抽无血、且针头触及脊神经背支探测神经放电时，注入0.375%罗哌卡因20 mL。对照组注入等量等部位的生理盐水。两组均采用气管插管静吸复合全身麻醉。麻醉诱导：患者静脉注射咪达唑仑、依托咪酯、苯磺酸顺阿曲库胺及舒芬太尼，剂量分别为0.2 mg/kg，0.3 mg/kg，0.15 mg/kg，0.5 μg/kg，3 min后进行气管插管，连接麻醉机进行机械通气。麻醉维持：吸入2%的七氟醚，依据患者情况靶控输注丙泊酚4～6 mg/(kg.h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg.min)，间断追加2 mg苯磺酸顺式阿曲库铵维持肌松，调整麻醉深度，使脑电双频指数处于40～60。患者苏醒后拔管，转送至麻醉后监测治疗室，进行观察及监测。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者的麻醉起效时间、苏醒时间及拔管时间；记录两组血流动力学指标，如平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)变化；分析两组患者术后3 h、6 h、12 h及24 h的疼痛程度。观察并记录两组不良反应情况。

1.4 统计学分析

本次研究采用SPSS 26.0软件进行数据处理。

2 结果

2.1 患者基线资料

两组患者的年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、ASA分级及平均固定节段数等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 两组患者观察指标比较

观察组患者穿刺成功率为100%，明显高于对照组的76.67%(P<0.05)；其丙泊酚、瑞芬太尼用量均明显低于对照组(P<0.05)，麻醉起效时间、苏醒时间及拔管时间也均短于对照组(P<0.05)，见表2。两组患者T0时的HR、MAP无明显差异，观察组患者T1～T4时的HR、MAP水平明显低于对照组(P<0.05)，见表3。观察组患者术后3～24 h的疼痛评分均明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.3 不良反应

观察组出现恶心1例，呕吐1例，头晕1例，不良反应总发生率为 10.00%；对照组出现恶心2例，呕吐4例，寒战1例，头晕2例，呼吸抑制1例，不良反应总发生率33.33%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者不良反应比较[n(%)]

3 讨论

ESPB是将麻药注射到竖脊肌与椎体横面之间筋膜平面内阻滞的新型技术[2]，可在一定程度上阻滞脊神经的痛觉传递，有效缓解胸背疼痛[3-4]。超声下腰椎组织结构易识别，穿刺所带来的并发症较少，已广泛应用于胸腰椎等多种手术的镇痛中，表现出一定优势[5]。近年来，电生理监测已被用到神经组织麻醉中，对患者神经电生理变化进行监测，可在患者无法配合下对麻醉起效时间与麻醉效果进行判断，为神经阻滞后提供客观指标的监测，进一步提高用药规范性，减少并发症发生。

本次研究中，观察组患者穿刺成功率为100%，高于对照组的76.67%。说明超声引导和神经电生理监测下竖脊肌阻滞能够在一定程度上提升穿刺的成功率，降低麻醉药物的使用量。这主要得益于超声技术有助于判断穿刺针尖的位置，有利于进行准确穿刺。观察组丙泊酚、瑞芬太尼用量均明显低于对照组，主要与竖脊肌周围阻滞的麻醉药物能够发挥阻滞作用，降低了麻醉药物用量有关。观察组患者麻醉起效时间、苏醒时间及拔管时间均明显短于对照组，说明联用ESPB能够缩短清醒时间，患者清醒较快，主要与麻醉药物使用较少有关。王维等[6]研究表明，超声引导下竖脊肌平面阻滞在腰椎后路手术中表现出明显优势，明显降低了患者术后的痛觉评分，减少了并发症的出现，对疾病的治疗起到了积极的促进作用。周桥灵等[7]研究表明，超声引导下单次竖脊肌平面阻滞在老年患者手术中的镇痛效果显著，能够平稳血流动力学相关指标，有利于老年人的术后康复，这与本次研究具有一致性。观察组患者的血流动力学指标(HR、MAP)明显低于对照组，说明在气管插管静吸复合全身麻醉的基础上给予ESPB，能够降低HR、MAP的上升幅度，保持血流动力学平稳。同时，观察组术后3～24 h的疼痛评分均明显低于对照组，说明联用ESPB进一步增强了镇痛效果，减轻了患者痛苦。

此外，观察组总不良反应发生率低于对照组，说明气管插管静吸复合全身麻醉的基础上给予ESPB能够减少不良反应，主要与降低了丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉药物的用量有关，进而降低了不良反应的发生率。

综上所述，超声引导和神经电生理监测下竖脊阻滞复合全身麻醉能够能够降低麻醉剂用药量，提高穿刺成功率，有助于维持老年腰椎手术患者围手术期血流动力学稳定，减轻患者术后疼痛，减少不良反应的发生，对促进患者康复具有重要意义。