C4-5椎间孔扩大成形对预防颈椎后路减压术后C5神经根麻痹有效率的meta分析
2022-10-26吴昌炎高旭邵立伟李放孙运鑫孙翊夫
吴昌炎，高旭，邵立伟，李放，孙运鑫，孙翊夫
(吉林大学中日联谊医院骨科脊柱外科，吉林长春 130000)
C5神经根麻痹是颈椎减压手术后常见的并发症，常表现为术后新发的上肢肌力减退及感觉异常等。C5麻痹的患病率0%～30%不等[1]，常为单侧，双侧症状很少见。虽然对于其发生机制仍不清楚，但考虑到其重大的负面影响，部分学者提出了预防性椎间孔扩大成形以避免术后出现C5神经根麻痹[2]，并进行了相关研究。但仍有学者考虑到此操作可能导致医源性C5神经根麻痹的发生及颈椎失稳等风险，不建议行椎间孔扩大[3-5]。目前，还没有关于椎间孔扩大预防颈椎手术后C5麻痹的荟萃分析研究。本文的目的是，复习有关C4-5椎间孔扩大成形预防术后C5麻痹的相关文献，调查其有效率，以便为临床决策提供相应依据。
1 资料与方法
1.1 文献检索
通过计算机在PubMed、EMBASE、Web of Science等英文数据库以及万方、维普和中国知网等中文数据库进行文献检索。检索日期：1990年1月1日～2020年3月2日。检索词：C5nerve root palsy、C5palsy、deltoid palsy、cervical spine、surgery、operation、prevention、method、measure、countermeasure、spinal decompression、foraminotomy、complication、posterior approaches等及其相对应中文检索词。检索方式=主题词+自由词，并根据不同数据库将检索方式进行相对应的调整。检索策略：在多次预检索后确定。补充检索：利用相关文献的参考文献，获得更多的相关信息。此过程均由2名独立的研究者检索、筛查以及确定纳入的文献，如无法取得一致，则相互讨论或交由第3位研究者决定。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：关于C4-5椎间孔扩大成形预防颈椎后路手术C5神经根麻痹的随机对照试验、病例对照研究和队列研究，患者年龄、国籍、性别、疾病种类、后路颈椎手术的具体手术方式无限制，语种限中英文。排除标准：未设置对照；失访人数超过80%；随访时间未达1年；重复发表；数据无法提取或合并；个案报道、综述等文献，以及除中英文外的其他语种文献。
1.3 结局指标
主要结局指标：术后C5神经根麻痹的发生率。次要结局指标：术前及术后JOA评分，神经功能改善率(改善率=[(术后JOA评分-术前)/(17-术前)]×100%)，手术前、后C2-7Cobb角，手术时间，术中出血量。
1.4 文献质量评价及资料提取
由2名独立的评价者通过数据交叉核对进行相关质量评价，如遇分歧，讨论解决。对研究编号、发表时间、研究设计类型、研究对象的临床特征、患者数、随访时间，以及上述主要及次要结局指标等相关资料进行提取、总结及分析。根据Cochrane协作网推荐的NOS量表(Newcastle-Ottawa quality assessment scale,NOS)进行质量评价，评分越高代表文献质量越高。
1.5 统计学处理
本次研究采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。各研究间的异质性大小用I2衡量，若各研究间同异质性好(P>0.1,I2<50%)，采用固定效应模型；存在异质性时(P<0.1,I2> 50%)，则采用随机效应模型。各结局值采用区间估计和假设检验，二分类资料采用相对危险度(relative risk,RR)分析统计量；连续性资料研究采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)或标准化均数差(standardized mean difference,SMD)分析，各统计量区间估计均采用95%可信区间(confidence interval,CI)，采用u检验进行假设检验，用Z值和P值表示。P<0.05提示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 筛选结果及纳入研究基本特征
检索共获取625篇文献，经Note Express软件去重后剩余533篇，经过题目摘要筛选和阅读全文筛选排除527篇文献，最后共纳入6篇研究[6-11]，均为队列研究，其中1篇来自国外，5篇来自国内，平均随访时间均大于12个月。纳入研究的发表年份为1990年1月～2020年3月，总样本量为688例。6篇研究均未报道利益冲突。纳入的6篇文献特征及质量评价情况，见表1～2。
表1 文献质量评价
2.2 Meta分析结果
2.2.1 C5神经根麻痹发生率
6篇研究均报道了术后C5神经根麻痹发生率情况[6-11]，共纳入688例患者(图1a)。各研究间同质性较好(I2=0%,P=0.86)，采用固定效应模型.结果显示：行椎间孔扩大者术后C5神经根麻痹的发生率明显低于单纯后路减压者[RR=0.26,95%CI(0.13,0.53),P=0.0002]。
图1a C5神经根麻痹发生率
2.2.2 椎板切除减压内固定术以及单开门椎管减压术两种方式术后C5神经根麻痹发生率
2.2.2.1 颈椎后路椎板切除减压内固定术
有2篇文献[7,11]明确提到了行颈椎后路椎板切除减压内固定术，共121名患者；各研究间均同质性较好(I2=0%,P=0.90)，采用固定效应模型。可见C4-5椎间孔扩大成形对于术后C5神经根发生率的差异无统计学意义[RR=0.28,95%CI(0.05,1.57),P=0.15](见图1b)。该结论与先前文献报道及总体分析结果不符，考虑出现该现象的原因为该组纳入的文献和原始数据太少。
图1b 椎板切除减压内固定术后C5神经根麻痹发生率
2.2.2.2 颈椎后路单开门椎管减压术
有3篇[6,8,10]明确提到了颈椎后路单开门椎管减压术，共纳入436名患者。各研究间具有同质性(I2=0%,P=0.53)，遂采用固定效应模型分析。结果显示：实行C4-5椎间孔扩大成形者的术后C5神经根麻痹发生率明显低于单纯后路单开门减压者[RR=0.30,95%CI(0.13,0.71),P=0.006](见图1c)。
图1c 单开门椎管减压术后C5神经根麻痹发生率
2.2.3 术前、术后末次随访JOA评分及JOA改善率
2.2.3.1 术前JOA
有3篇文献[6,9,10]报道了术前JOA评分，共纳入412例患者，各研究间同质性好(I2=0%,P=0.78)，采用固定效应模型分析。结果显示，术前JOA评分的差异无统计学意义[95%CI(-0.64,0.24),P=0.38](见图2a)。
图2a 术前JOA评分
2.2.3.2 术后末次随访JOA
4篇文献[6,8-10]报道了术后JOA评分，共纳入567例患者；各研究间具有同质性(I2=0%,P=0.85)，固定效应模型分析示：术后末次随访JOA评分的差异均无统计学意义[95%CI(-0.04,0.46),P=0.10](见图2b)。
图2b 术后JOA评分
2.2.3.3 JOA改善率
3篇文献[6,8,9]报道了术后JOA改善率，共纳入522例患者。因各组间具有异质性(I2=71%,P=0.03)，故采用随机效应模型分析。结果可见：JOA改善率的差异无统计学意义[95%CI(-1.19,6.25),P=0.18](见图2c)。
图2c JOA改善率
2.2.4 术前、术后Cobb角
5篇文献[6,7,9-11]报道了术前及术后Cobb角，共纳入533例患者。各研究间同质性较好，分别为术前Cobb角组(I2=0%,P=0.60)；术后末次随访Cobb角组(I2=0%,P=0.95)，均采用固定效应模型进行Meta分析，其结果为：在行颈椎后路减压术中实行椎间孔扩大成形术者与单纯后路减压者，无论术前Cobb角[95%CI(-0.74,1.35),P=0.57](见图3a)，还是术后Cobb角[95%CI(-0.66,1.64),P=0.41](见图3b)的差异均无统计学意义。
图3a 术前Cobb角
图3b 术后末次随访Cobb角
2.2.5 手术时间及术中出血量
有3篇文献[6,8,10]报道了手术时间及术中出血量，共纳入436例患者。各研究间同质性分析分别为手术时间组(I2=91%,P<0.0001)；术中出血组(I2=42%,P=0.18)。前者因异质性，故采用随机效应模型分析；后者同质性好，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析可见：在行颈椎后路减压术中实行椎间孔扩大成形术者与单纯后路减压者，其手术时间的差异[95%CI(-0.55,29.58),P=0.06](见图4)以及术中出血量的差异[95%CI(-0.23,23.74),P=0.05](见图5)均无统计学意义。
图4 手术时间
图5 术中出血量
2.3 敏感性分析
逐一剔除单个研究进行Meta分析，结果显示合并结果并未发生明显改变，提示本Meta分析的结果稳定性较好。
3 讨论
C5神经根麻痹的患病率从0%到30%不等[1]，众多学者提出了多种相应预防措施，但目前为止仍无统一标准，本文在对C4-5椎间孔扩大成形预防C5神经根麻痹进行Meta分析的同时，也对各种预防方法进行了如下综述。
3.1 术前肌电图或CT
据报道，术前行肌电图检查及CT扫描测量椎间孔的宽度及椎管狭窄程度可以筛查出一些高风险人群，在术中行相应椎间孔的切开，可有效减少神经根麻痹的发生[12,13]。目前认为，C4-5椎间孔宽度<2 mm者以及椎管正中矢状径<5.6 mm等[14]，往往更容易伴随术后C5神经根麻痹的发生[3]。
3.2 术中
(1)神经电生理：文献报道表明，术中脊髓监护可及时发现脊髓、神经根的医源性损伤，可以在一定程度上减少C5神经根麻痹的发生，但其对于迟发性麻痹的预测效应较差[15]。(2)椎间孔扩大成形：目前为止，椎间孔扩大成形术是预防C5神经根麻痹的接受度最广泛的手段。但仍有学者考虑到，此操作可能导致医源性C5神经根麻痹的发生及颈椎失稳、轴性疼痛等风险，不建议行椎间孔扩大成形[3-5]。Kim等[16]认为，C5神经根对椎间孔狭窄反应敏感，可以推测椎间孔狭窄导致神经根缺血性改变，从而引起C5神经根麻痹的症状。一些研究人员在动物模型上证明，不完全缺血和随后的再灌注可导致功能性神经紊乱[17]，因此在合并术前椎间孔狭窄致神经组织不完全缺血者，椎间孔切开后血液再灌注同样可以导致C5神经根麻痹。但莱德维克等人[18]报道称，慢性压迫神经根导致微循环改变，导致神经根缺血和神经内水肿，认为缺血在神经组织病理变化的发展中起着重要作用。故多数学者认为，行椎间孔扩大、为神经根减压，可有效防止神经根受压缺血产生C5神经根麻痹，并且可以松解神经根，减轻因脊髓后移等原因造成的神经根牵张。本文通过总结现有资料做Meta分析显示，C4-5椎间孔扩大成形对预防术后C5神经根麻痹具有一定作用。(3)其他：除上述两种方法外，有学者提出，通过限制椎板开门角度(<53.5°)、限制性椎板切除、前凸矫正以及硬脊膜切开、术中冷冻盐水冲洗等亦可降低C5神经根麻痹的临床发生率[19-23]。
3.3 术后
Dombrowski等[24]发现，围手术期行地塞米松干预者，其术后C5神经根麻痹的发生率得到了降低，且并未使患者术后感染、血肿及伤口并发症等的发生率提高。另外，术后颈椎保持中立位或适当牵引，以及上肢上举减轻C5神经根张力，亦可适当降低麻痹发生率。
3.4 总结
综上所述，颈椎术后C5神经根麻痹是颈椎手术的重要并发症，本文的Meta分析结果显示，C4-5椎间孔扩大成形对预防术后C5神经根麻痹具有一定作用，且对于手术疗效、颈椎曲度、手术时间及出血量无明显影响。但是C5神经根麻痹的发生是由多原因、各方面综合作用的结果，因此笔者建议，对于行颈椎后路手术的患者更需要从多方面来预防。术前CT见椎间孔狭窄或椎管狭窄严重者，建议术中行椎间孔扩大成形，在保留50%以上小关节的基础上对神经根孔的入口部、中部及出口部进行细致的适当减压[6,25]，同时保证脊柱稳定性，避免大范围过度切除，术后辅以激素、消肿及理疗措施等。
