慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺康复治疗时机和频次的研究

金文静 郭晓霞 周超

慢性阻塞性肺疾病(COPD)为进行性持续气流受限且难以治愈的慢性炎症性疾病,以高发病率和高死亡率为特点[1]。目前全球每年死亡的人群中约有300万人为COPD患者[2]。COPD急性加重期(AECOPD)主要为COPD患者在发生急性感染、心力衰竭时发生呼吸系统整体状况迅速恶化,患者在短时间内出现呼吸困难、剧烈咳嗽、咳脓痰等症状,伴有体温升高等炎症反应[3]。AECOPD已位于全球发病率和死亡率的第3位。AECOPD的主要治疗措施包括镇静解痉、抗炎化痰、辅助通气等,可改善患者的临床症状并控制感染[4-5]。近年来,肺康复已成为COPD患者的重要支持治疗手段,其重要性越来越受到肯定。美国医师学会和胸科学会联合推荐将肺康复治疗列入AECOPD患者感染控制窗期的计划流程。《中国呼吸重症康复治疗技术专家共识(2018版)》[6]推荐在AECOPD患者入院24～48 h即可实施肺康复治疗,而国外多项指南推荐患者出院后或处于疾病稳定期再行肺康复治疗[7]。本研究通过探讨不同治疗时机和频次的肺康复训练对AECOPD患者肺功能、血气指标、呼吸困难程度、运动耐力及生活质量等的影响,旨在为AECOPD治疗方案的制定提供参考依据。

对象与方法

1.对象:2019年1月～2020年12月于上海市浦东新区人民医院呼吸内科确诊并进行治疗的中重度AECOPD患者168例。纳入标准:(1)40岁≤年龄<80岁；(2)符合《AECOPD诊治中国专家共识(2017年版)》中关于AECOPD的诊断标准[8],并经胸部X线片、CT、肺功能检查等确诊,肺功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级；(3)发作后24 h内入院接受既往方案治疗且依从性良好；(4)无认知障碍,能配合完成相关临床检测或量表调查。排除标准:(1)合并哮喘或其他严重呼吸系统疾病；(2)合并骨折且需固定体位；(3)呼吸衰竭或呼吸困难且需呼吸支持；(4)合并严重心脏、肝脏、肾脏等器官功能不全,肺康复训练存在危险；(5)合并骨质疏松症、肋骨骨髓炎、骨关节或神经肌肉疾病；(6)合并神经精神系统疾病等无法配合研究或完成康复训练；(7)合并活动性肺结核或其他严重感染性疾病；(8)对肺康复训练依从性较差；(9)合并可能影响本研究结果的其他严重合并症。本研究经上海市浦东新区人民医院伦理委员会审核批准,所有患者或家属均知情同意。

2.方法

(1)分组与治疗方法:采用随机数字法将所有患者分为A组、B组、C组、D组,每组各42例,入院后均按照《AECOPD诊治中国专家共识(2017年更新版)》进行对症治疗和肺康复训练。各组患者常规对症治疗方案相同,包括抗感染、平喘、祛痰治疗等。其中,抗感染药物为头孢泊肟酯或盐酸左氧氟沙星片,平喘药物包括长效毒蕈碱受体拮抗剂(LAMA)、长效β2肾上腺能受体激动剂(LABA)和雾化吸入糖皮质激素(ICS),祛痰药物为乙酰半胱氨酸胶囊。肺康复训练方案主要内容如下:①缩唇呼吸训练:让患者经鼻吸气,收缩口唇呈吹口哨样缓慢呼气,呼气与吸气时间比例控制在2∶1,每次训练15 min；②腹式呼吸训练:让患者采用3种姿势(立姿、坐姿和卧姿)用鼻深吸气,吸气时尽最大可能使腹部膨隆外扩,然后用口缓慢呼气,呼气时尽最大可能使腹部压缩内收,频率7～8次/min,每次15 min；③全身有氧运动:根据患者情况推荐慢走、散步与体操等合适的运动方式,每次训练15 min。A组和C组患者分别于入院第14 d和第7 d开始进行肺康复训练,每日2次；B组和D组患者分别于入院第14 d和7 d开始进行肺康复训练,每日4次,4组患者的治疗时间均为2个月。

(2)肺功能测定:分别于治疗前及治疗2个月后采用德国Jaeger公司的Master Screen PFT高级弥散肺功能仪测定各组患者的肺功能,包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)、FEV1/FVC。

(3)血气分析:分别于治疗前及治疗2个月后抽取4组患者静息状态且未吸入氧气状态下的桡动脉血检测PaO2、PaCO2及动脉血氧饱和度(SaO2)。

(4)运动耐力测定:分别于治疗前及治疗2个月后采用6min步行距离(6MWD)评估4组患者的运动耐力。选取病区内长度为30 m的空旷走廊并标记,要求患者在6 min内沿着走廊步行尽量远的距离。测试开始前嘱患者避免剧烈运动,测试时尽可能快速来回走动,感觉呼吸困难时可自行调整呼吸和步行速度,测试完成后记录6MWD。

(5)呼吸困难严重程度评估:分别于治疗前及治疗2个月后采用改良英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)评分评估4组患者的呼吸困难严重程度。mMRC由各位患者自行完成评估,总分为0～4分,其中0分为轻度,1分为中度,2～4分为重度。分数越高,表示呼吸困难程度越严重[9]。

(6)生存质量评估:分别于治疗前及治疗2个月后采用COPD评估测试(CAT)评分评估4组患者的生存质量。CAT评分由各位患者自行完成评估,包括咳嗽、痰量、胸闷、运动量、日常活动、情绪、睡眠、精力共8个项目,每个项目最高5分,总分为40分[10]。

(7)安全性评估:记录患者在肺康复训练过程中不良事件的发生情况,包括气喘加剧、出汗等。

结 果

1.4组患者一般资料比较:4组患者性别、年龄、COPD病程、BMI、肺功能分级、合并疾病及服用平喘治疗药物比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 4组患者一般资料比较[例，(%)]

2.4组患者治疗前后肺功能及血气分析结果比较:治疗前4组患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC及PaO2、PaCO2、SaO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后4组患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC及PaO2、SaO2均高于同组治疗前,PaCO2均低于同组治疗前(P<0.05)。治疗后B组和C组患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC及PaO2、SaO2均高于A组,PaCO2均低于A组(P<0.05)。治疗后D组患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC及PaO2、SaO2均高于A组、B组和C组,PaCO2均低于A组、B组和C组(P<0.05),而治疗后B组和C组患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC及PaO2、PaCO2、SaO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3.4组患者治疗前后6MWD、mMRC评分及CAT评分比较:治疗前4组患者6MWD、mMRC评分及CAT评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后4组患者6MWD均高于同组治疗前,mMRC评分和CAT评分均低于同组治疗前(P<0.05)。治疗后B组和C组患者6MWD均高于A组,mMRC评分和CAT评分均低于A组(P<0.05)。治疗后D组患者6MWD高于A组、B组和C组,mMRC评分和CAT评分均低于A组、B组和C组(P<0.05),而治疗后B组和C组患者6MWD、mMRC评分及CAT评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4组患者治疗前后6MWD、mMRC评分及CAT评分比较

4.4组患者肺康复训炼的安全性比较:168例患者不良事件的总发生率为2.98%(5/168),其中A组、B组、C组、D组分别为2.38%(1/42)、4.76%(2/42)、2.38%(1/42)、2.38%(1/42),4组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者不良事件的主要表现为气喘加剧、出汗,休息后基本缓解。此5例患者在此后的肺康复训练中循序渐进,量力而行,未再出现不适。

讨 论

COPD的病程长,疾病反复发作、迁延不愈,会诱发呼吸衰竭等并发症,进而导致患者的肺功能和生活质量下降。根据WHO预测,2030年以后COPD将会成为全世界范围人类的第三大致死原因[11]。相关研究表明因AECOPD住院治疗患者的1年病死率高达30%,对其生存及生活质量带来较大影响[12]。AECOPD的发生主要与病原菌感染及吸入的有害物质引起肺组织氧化应激和炎症反应增强,使肺组织纤维化而丧失正常呼吸功能有关[13]。

由于AECOPD会导致病情恶化,病情恶化又继续使患者机体功能进一步丧失,而肺康复训练能够帮助患者打破恶性循环,促使患者达到稳定状态[14]。本研究采用的肺康复训练为缩唇呼吸和腹式呼吸,上述两种呼吸方式可加强膈肌锻炼,有助于在呼气时将肺内残留气体尽量排出体外,且在吸气时可吸入更多的新鲜气体,改善机体的缺氧状态,从而促进肺功能恢复稳定。全身有氧运动康复训练主要可帮助患者达到呼吸与机体运动的平衡,从而增加患者的运动耐受性而改善心肺功能。但对于AECOPD患者开始肺康复的时机目前尚无统一推荐意见。刘卫庭等[15]对细菌感染所致AECOPD患者在不同时期开始进行肺康复,发现早期肺康复有利于改善患者的肺功能及运动耐力。李琴等[16]研究证明,AECOPD患者经肺康复后的临床症状和运动耐力得到显著改善。另有研究表明,AECOPD肺康复的介入时间最早为48 h,但具体康复介入时间应根据患者病情及耐受性而定[17]。考虑到AECOPD患者呼吸道症状恶化,不宜入院后立即行肺康复训练,AECOPD的临床症状控制通常需要10～14 d[18],因此本研究选择在AECOPD患者入院后第7 d和第14 d开始肺康复训练。

肺功能指标可反映AECOPD患者的气流受限程度和肺组织的损伤程度,常作为疾病诊断和临床疗效评估的依据。COPD患者反复出现酸碱代谢失衡,气体交换异常是其中的影响因素,会导致疾病进展和死亡率明显升高。6MWD通常用于评价AECOPD患者的运动功能状态,mMRC和CAT常用于评估COPD患者呼吸困难严重程度和生活质量。本研究结果显示,治疗后C组患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、SaO2及6MWD均高于A组,PaCO2、mMRC评分及CAT评分均低于A组，治疗后D组患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、SaO2及6MWD均高于B组,PaCO2、mMRC评分及CAT评分均低于B组，表明入院后第7 d开始肺康复训练改善AECOPD患者的临床疗效显著优于入院后第14 d开始肺康复训练。治疗后B组患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、SaO2及6MWD均高于A组,PaCO2、mMRC评分及CAT评分均低于A组；治疗后D组患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、SaO2及6MWD均高于C组,PaCO2、mMRC评分及CAT评分均低C组,表明每日4次肺康复训练改善AECOPD患者的临床疗效显著优于每日2次肺康复训练。治疗后D组患者FVC、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、SaO2及6MWD均高于A组、B组和C组,PaCO2、mMRC评分及CAT评分均低于A组、B组和C组，表明入院后第7 d开始每日4次肺康复训练较入院后第7 d开始每日2次肺康复训练及入院后第14 d开始每日2次或4次肺康复训练改善AECOPD患者的临床疗效最为显著。此外,4组患者不良事件的发生率比较差异无统计学意义,主要表现为气喘加剧、出汗,休息后基本缓解,表明肺康复训练方案安全。

总之,肺康复训练可改善AECOPD患者的肺功能和血气指标,缓解其呼吸困难症状,提高运动耐力,并改善生活质量,早期开始肺康复且适当增加频次的临床疗效更佳,且安全性良好。