全面质量管理在医保病案编码填写中的应用价值

李霞，高文法

1.濮阳市油田总医院病案科，河南濮阳 457001；2.濮阳市油田总医院法律事务办公室，河南濮阳 457001

医疗保险制度是现代社会生活中人民基本保障体系最重要的组成部分，对于确保国民健康，促进社会和谐发展有十分重要的意义，随着国家全民医疗体制的推广，病案质量在医疗保险第三方支付过程中的依据作用越来越明显[1]。病程记录是体现临床医务工作者医疗活动相关信息最有效的形式，作为疾病诊疗过程的最真实、完整、可靠的法律文书，长期以来受到管理者十分的重视。随着全民医疗的推广，病程记录亦被作为第三方付费者医疗保险主管部门支付医疗费用的重要凭证[2]。当今信息化时代下电子病历得以普及，统一疾病分类编码并广泛应用于病案信息的管理[3]，在显著提高病案管理效率同时，更好地为医保管理部门进行医疗费用支付提供依据。疾病诊断相关分组清晰体现疾病分类编码[4]，是以疾病诊断和国际疾病分类编码为基础，在医保支付中发挥作用，被公认为目前最为先进的医保支付体系，其中病案编码准确率则对医保支付起到至关重要的作用[5]。为此本研究选取2021 年2 月—2022 年2 月濮阳市油田总医院住院的400 例参与市级或省级职工医疗保险患者的病案资料为研究对象，通过全面质量管理以提高病案编码的准确率，以便更好地为医保付费提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院住院的400 例参与市级或省级职工医疗保险患者的病案资料为研究对象。其中病案资料实施全面质量管理的为观察组（200 例）：男118 例，女82例；住院持续时间4～15 d，平均（8.4±1.6）d；来源科室：内科系统83 例，外科系统77 例，儿科系统20 例，妇产科系统20 例。实施常规医保病案编码管理的为对照组（200 例）：男115 例，女85 例；住院持续时间4～15 d，平均（8.6±1.8）d；来源科室：内科系统80 例，外科系统70例，儿科系统25 例，妇产科系统25 例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗期间死亡者、存在医疗纠纷者、日间手术者、转院治疗者不在研究范围内。

1.2 方法

对照组实施常规管理，主要由病案科进行整体审查、定期抽查的形式进行病案质量控制管理，以确保医保病案编码的准确率。观察组实施全面质量控制方案。①制订详细计划:结合拟定实施的全面质量管理目标，在源头上做好病案质量控制，主要针对病历的书写质量与病历资料的保存过程，做好相关人员的定期培训，确定病案书写过程中常见问题和管理缺陷，以病案书写相关数据为核心确保病案首页资料的合理性，形成新型质控管理模式，提高医保病案管理各环节的质量控制水平，从而提高病案质量，落实医保病案编码准确性。②把握执行过程：以国家《住院病案首页数据质量规范》《三级医院评审标准》（2020 年）等相关指标和标准为依据，及时增添的补充医院病案首页项目，确保所填写的相关项目与国家标准相符合，根据疾病诊断相关分组要求，完善相关病案信息，在填写过程中确保疾病编码、手术编码的一致性和同码性，强化疾病诊断相关分组管理的重要性，提高其与医保付费知识的结合率，促进科学诊疗，确保医保病案编码准确性。③增强病案编码质量管理力度：为确保病案编码规则在临床的熟练应用，应做好定期培训，以便及时规范医务人员关于疾病诊断、手术名称等的书写规范，针对常见的编码错误、规则错误以及漏编、书写名称不明确等问题，实施针对性质量控制管理，及时发现问题进行调整，提高医保病案编码准确性。④加强病案管理的信息化建设：以电子病历为基础，在书写过程中确保病案首页的书写质量，提高电子病历质控分级，及时做好信息交流，在提取病案信息时注意对相关编码库的信息安全保护，避免随意更改，确保编码的匹配度，改善医保病案编码准确性。⑤做好分级病案质量管理：从源头上提高病案质量管理，减少人力物力资源的浪费，其中科室实施一级质量控制，病案科的病案质量控制员和医务部运行质控员实施二级质量控制，以医务部为重点的医院病案书写质量控制主管部门进行三级质量控制，从而更好地系统性确保医院质控管理效能。同时，定期召开病案质量控制管理委员会会议，针对质控结果进行及时分析和反馈，结合相关奖罚制度执行和落实，自上而下推动临床科室医保病案编码得到持续提升。

1.3 观察指标

比较两组医保病案编码准确情况；统计两组干预后医院医疗保险管理科对临床医师的医保管理质量评分、上级管理部门对医院的医保管理质量评分，以及两组住院患者医保费用结余情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料用[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医保病案编码准确情况比较

观察组医保病案编码准确无误的比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组医保病案编码准确情况比较

2.2 两组医院医疗保险管理科对临床医师的医保管理质量评分、上级管理部门对医院的医保管理质量评分比较

观察组医院医疗保险管理科对临床医师医保管理质量评分和上级管理部门对医院的医保管理质量评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组医院医疗保险管理科对临床医师以及上级管理部门对医院的医保管理质量评分比较[（），分]

表2 两组医院医疗保险管理科对临床医师以及上级管理部门对医院的医保管理质量评分比较[（），分]

2.3 两组住院患者医保费用结余情况比较

观察组普通住院患者医保费用结余金额显著高于对照组，急危重症住院患者超支金额显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组住院患者医保费用结余情况比较[（），元]

表3 两组住院患者医保费用结余情况比较[（），元]

2.4 两组病案质量管理得分比较

干预后观察组病案质量整体得分为（93.8±4.1）分，显著高于对照组的（89.5±5.4）分，差异有统计学意义（t=8.969,P＜0.001）。

3 讨论

住院病案首页信息在医疗保险支付过程中起到十分重要的指导作用，被认为是医院临床路径有效实施的基础，以及体现医院精细化管理的重要指标[6-7]。近年来，国家推广实施的医疗保险按病种分值付费政策，实际医保付费时所依据的重要指标即是病案首页中的诊断信息，尤其是所实施的手术操作编码、疾病诊断的ICD-10编码等[8]。故确保医保病案编码准确率是保障医保顺利结算的重要前提[9-10]。但目前多数医保协议医疗机构针对病案首页编码填写完整性、有效性的认知尚未引起足够重视，存在相当普遍不规范且随意填写的现象，甚至影响医保结算的正常进行[11]。全面质量管理相较于常规病案质量管理中的由医护人员开展自行管理，可更为清晰且全面地提高相关人员对病案编码完整性、准确性与可信性的认识，从而在日常工作中能更好地按照相关规范要求与标准准确实施[12]。

本研究针对医保病案编码填写，观察组实施全面质量管理，相对于对照组的常规管理，比较两组医保病案编码准确性情况，发现观察组医保病案编码准确无误的比例显著高于对照组（P＜0.05）。提示针对医保病案编码填写进行全面质量管理，可确保医保病案编码填写的准确率。另外，比较两组干预后医院医疗保险管理科对临床医师的医保管理质量评分、上级管理部门对医院的医保管理的质量评分，发现观察组干预后的评分均显著高于对照组（P＜0.05）。证实全面质量管理可显著改善临床医务人员的医保管理质量和医院整体的医保管理质量。同时，比较两组住院患者医保费用结余情况发现，观察组普通住院患者医保费用结余金额显著高于对照组，急危重症住院患者超支金额显著少于对照组（P＜0.05）。说明针对医保病案编码填写进行全面质量管理，对降低患者医疗费用，增加结余医保资金有一定意义。研究统计两组病案质量管理得分，发现干预后观察组的病案质量整体得分显著高于对照组，进一步说明针对医保病案编码填写进行全面质量管理，对提高病案书写质量亦有促进意义。

以往研究提示，影响医保病案编码填写的因素主要包括：医师对病案书写尤其是病案首页相关信息填写的重视程度不高[13]；针对患者诊断，尤其是住院的主要诊断顺序排列上未严格把关；对于主要诊断名称的填写上存在不规范性甚至随意性；缺乏标准医学术语，而且在病案首页填写存在缺项、漏项现象[14]。另外，病案科编码员在审核入库病历时亦存在责任心不足、临床知识与专业技能水平有待提高等现象[15]。通过本研究的全面质量管理，从根本上明确了各级、各类医务人员针对病案填写的主体责任[16]，并制定相关规章制度确保责任明晰，提高医务人员的岗位责任感与质量意识，增强法律意识[17]，促使医院更为正确的对待医保经办机构的检查与监督，以确保医保费用的顺利支付[18]。

综上所述，针对医保病案编码填写进行全面质量管理，可有效提高医保病案编码填写的完整性和准确率，进而有效提高病案书写质量，提高医保管理效能，降低医保基金支出。