腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗腹股沟斜疝中处理疝囊方式的应用效果研究

许华，胡明超，顾建春

南京医科大学附属江苏盛泽医院普外科，江苏 苏州 215228

腹股沟斜疝为腹股沟疝最常见的类型，约占腹股沟疝的90%[1-2]。手术仍然是治愈腹股沟斜疝的主要方式，但是开放手术创伤相对较大、术后易有疼痛等诸多弊端[3]。近年来腹腔镜下疝修补术逐渐得到应用，而腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术(laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair， TAPP)是临床最常用的手术方式[4]。尽管TAPP在临床中应用广泛，但截至目前针对疝囊的处理方式仍然存在争议。部分研究认为术中应直接横断疝囊，而另有研究则认为术中应当对疝囊进行剥离[5-6]。本研究旨在探讨不同疝囊处理方法在单侧腹股沟斜疝病人中的应用效果，以期为腹股沟斜疝的手术治疗提供参考。

资料与方法

一、一般资料

纳入2019年5月至2021年1月南京医科大学附属江苏盛泽医院普外科收住并确诊为单侧腹股沟斜疝的病人80例。纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；(3)体质量指数(BMI)≤27.9 kg/m2；(4)拟行TAPP。排除标准：(1)双侧腹股沟斜疝；(2)直疝、股疝；(3)术前或术中临时转为开腹手术；(4)不适宜参与本研究的其他原因。向病人详细介绍本研究实施过程并详细分析利弊。使用SPSS(22.0版)制定随机数字表，将病人依据随机数字依次纳入疝囊横断组(HT组)和疝囊剥离组(HD组)，每组病人各40例。取得每位病人的知情同意并签署医疗文书，研究方案通过医院伦理委员会批准(批件号2019-002-01)。

二、手术方法

1.围手术期处理 对所有入组病人完成常规术前检查，包括胸部立位X线平片、常规十二导联心电图、凝血五项指标及输血前检查等，此外，我们针对有呼吸系统疾病及ASA Ⅲ级的病人进行肺功能、心脏彩超的检查，并在术前常规请麻醉医师进行手术风险的评估。HT组病人直接横断疝囊；HD组则完整剥离疝囊。

2.手术方式 病人取平卧位，常规进行全身麻醉后消毒铺巾。首先，在脐缘处取1.5 cm弧形切口后进行气腹针的穿刺，腹腔内压力维持在12 mmHg。于脐部Trocar置入30°斜面镜并探查以确诊腹股沟疝的类型。两个5 mm Trocar操作孔从平脐两侧的腹直肌外侧边缘穿刺用于置入腹腔镜操作器械。至此手术开始，在腔镜下使用电凝剪沿着疝的内环口上方约2 cm处剪开腹膜后锐钝结合分离，以此充分暴露腹膜前间隙，正前方分离以耻骨联合和耻骨梳韧带为边界，将腹膜前间隙游离至髂前上棘两侧。而后根据术前签订的同意书进行疝囊的处理(横断或者完全剥离)，疝囊处理完毕后再次确认无活动性出血，置入补片并充分地展平，标志为完整覆盖耻骨肌孔，游离的腹膜瓣使用2-0倒刺线连续缝合后手术结束，停止气腹后常规逐层关腹，沙袋压迫术区。

三、结局指标

1.一般资料 收集病人的年龄、性别、BMI、ASA分级、基础疾病、斜疝部位，以及疝囊大小等一般情况。

2.术中资料 记录疝囊的处理时间、手术时间、术中出血量等。

3.术后资料 记录二次手术的情况、切口感染情况以及术后的住院时间。于手术后7 d、1个月、3个月3个时间节点分别评估病人血清肿的发生情况(以B超探及液区为准)。使用疼痛数字评分法(NRS)评估3个时间节点病人的疼痛情况，分别为返回病房即刻、术后8 h以及24 h(评分标准：0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛)。

四、统计分析

结 果

一、一般情况

两组病人年龄、性别、BMI、ASA分级等差异无统计学意义(P>0.05)，两组病人高血压、糖尿病患病率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 疝囊横断组(HT组)和疝囊剥离组(HD组)病人一般资料比较

二、术中资料

HT组病人疝囊处理时间、手术时间明显少于HD组病人(P<0.05)，两组病人术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组病人术中资料比较(±s)

三、术后资料

两组病人均未实施二次手术，仅HD组1例病人发生术后切口感染。两组病人住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。HT组病人返回病房时NRS评分明显低于HD组病人，差异有统计学意义(P<0.05)；而术后8 h、24 h的NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)。另外，HT组和HD组在手术后第7天分别有5例、6例病人发生血清肿，但在术后1个月、3个月均未见血清肿的发生，两组间血清肿发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。(表3)

表3 疝囊横断组(HT组)和疝囊剥离组(HD组)病人术后资料比较

讨 论

腹股沟斜疝疝囊外侧为腹壁下动脉，由内环口进入腹股沟管，输精管和精索血管位于其后方[7]。疝囊附近解剖结构复杂，这在一定程度上增加了手术难度。然而，传统观点认为，为保证手术效果及良好的预后，疝囊应当尽可能完整剥离，因若疝囊剥离不全导致囊壁残留则会增加术后血清肿的风险[8]。我国手术指南建议，在TAPP术中疝囊的横断和剥离均能应用，并且不推荐将任何一种方式作为疝囊处理的常规方法[9]。然而，随着研究的不断深入，有研究显示，与横断疝囊相比，完全剥离疝囊并未降低术后血清肿发生率[10]。本研究结果亦显示两组病人术后7 d血清肿发生率并无明显差异，术后1个月、3个月亦未见血清肿的发生。

完全剥离疝囊的难度受多种因素的影响，疝囊大小、粘连程度、病程等均可能影响剥离疝囊的难度[11]。越来越多的研究显示，完全剥离疝囊所需时间长、外科医生需要反复练习才能完成手术，而对疝囊的处理则恰恰是TAPP成败的关键，因此对外科医生要求更高[12]。腹股沟斜疝病人一般无特殊不适，仅少数病人偶尔伴局部胀痛和牵涉痛，这导致病人常常不愿及时就医而得不到及时治疗[13]。随着病程不断延长，疝内容物反复脱出，这将导致疝囊逐步变大，从而增加手术难度。另外，疝囊与周围组织反复摩擦将加重组织粘连，而粘连所致的疝囊壁增厚则导致疝囊与周围组织界限更模糊，这进一步增加疝囊完全剥离的难度[14]。国内有学者曾展开过类似的研究，与我们的发现相似，他们的研究结果同样证明了在TAPP术中将疝囊进行横断可以有效减少手术时间，同时缓解病人的术后疼痛感，此外还有着更低的术后并发症发生率[15]。而刘国忠等[16]的研究结果与我们的部分结果相反，他们发现疝囊横断组的病人在术后第1天的疼痛感强于疝囊剥离组。导致此结果相反的原因需要考虑两个研究纳入对象不尽相同，因此可能在手术耐受方面有区别，并且纳入病人手术前疝囊大小也将直接对手术难度和术后的并发症情况造成影响。本研究所有病人中仅疝囊剥离组有1例病人发生术后切口感染，予以一代头孢菌素进行抗感染治疗并进行常规换药保持伤口清洁，伤口愈合出院，两组病人均未实施二次手术。上述结果提示疝囊横断并不会增加术后感染发生率，同时还能明显缩短手术时间，进而降低手术、麻醉等有创操作对病人的损伤。

疼痛是术后常见的并发症之一，严重的术后疼痛甚至影响病人预后。术后疼痛的程度与切口大小、手术时间等因素有关，但受主观影响较大[17]。本研究中实施疝囊剥离病人返回病房时的疼痛评分明显高于疝囊横断组病人，这可能与疝囊横断组病人手术时间较短、创伤较小有关。另外，两组病人住院时间并无明显差异。在术中出血量方面，两组病人出血量均较小，这可能与腹腔镜手术创伤较小有关。

总之，与疝囊剥离相比，疝囊横断法手术时间更短、术后疼痛更轻，且不增加术后并发症发生风险。但本研究有以下局限性：(1)受我院条件的限制，本研究仅纳入80例病人，样本量相对较小，故所得结论仍需大样本量研究加以验证；(2)本研究纳入18～65岁病人，故本研究所得结论并不适用于老年腹股沟斜疝病人；(3)本研究纳入标准并未对疝囊大小进行限制，这可能影响本研究所得结论的稳定性；(4)即便TAPP是一个成熟且规范的手术方式，但本研究在术前进行随机数字法选择手术方式可能会在一定程度上造成研究结果的偏倚，因此在未来的研究中，应根据手术中的实际情况进行手术方式的选择。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突