基于生命质量和临床症状探讨痔病Goligher分级

孙松朋，龙俊红，范淑勤，王锐，荆涛，高静，陈航，王艳逊，张书信，赵宝明

作者单位：北京中医药大学东直门医院肛肠科，北京 100700

疾病严重程度分级可以用于指导治疗决策的制定，评价干预措施的效果。目前，Goligher分级［1-2］是临床上应用最广泛的用于治疗前评估痔病严重程度的分级系统，该分级以内痔解剖形态的变化即痔核脱垂的程度为主要参考依据，几乎所有的痔病临床诊治指南［3-8］均采纳了Goligher分级或者以其为基础的分级方法，中国《痔临床诊治指南（2006）》［9］所采纳的内痔分度同样与之类似。但是，这些指南所推荐的各种治疗方法的适应症与Goligher分级的联系并不十分密切，更多的是将痔病的治疗决策留给了医生的经验或者偏好［10］。临床诊治工作中，痔病的治疗也往往并不完全依据Goligher分级，该分级对治疗的指导没有能够发挥一个疾病分级所应该具有的作用。意大利结直肠外科学会（SICCR）颁布的痔病共识［7］明确指出由于Goligher分级缺乏对脱垂以外的其他症状和生命质量（quality of life，QOL）的评估，致使该分级不能真正反映痔病的严重程度以及对病人日常生活的影响。

自世界卫生组织将健康定义为“不仅是没有疾病或虚弱，而是身体、精神的健康和社会适应能力的完美状态”以来，健康相关QOL评价在临床实践和研究中变得越来越重要［11］，QOL已经成为影响良性疾病治疗决策的决定因素之一［12］，越来越多的肛肠科医生将QOL作为评估肛肠疾病严重程度和评价干预措施治疗效果的重要指标［13-14］。有研究［2，15］显示肛肠疾病的确能够对病人QOL产生影响。本研究旨在研究痔病Goligher分级与QOL和脱垂以外其他临床症状的相关性，探讨Goligher分级反映痔病严重程度的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究对2017年5月至2018年9月在北京中医药大学东直门医院肛肠科住院病人进行调查，纳入标准符合痔病诊断标准，同意参与调查，并能够独立填写问卷。排除标准：（1）合并肛旁脓肿者；（2）合并炎症性肠病、肠易激综合征、恶性肿瘤者；（3）合并严重心、脑、肺等重要脏器疾病；（4）精神疾病病人。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》有关伦理的要求。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表自行制定一般资料调查表，包括人口学和疾病信息两部分，人口学信息包括年龄、性别、文化、职业、体质指数等，疾病信息包括诊断、临床症状、Goligher分级等。

1.2.2 Goligher分级标准［16］Goligher分级：Ⅰ级：痔血管隆起，没有脱垂；Ⅱ级：有脱垂，可以自行还纳；Ⅲ级：有脱垂，需要手助还纳；Ⅳ级：有脱垂，不能还纳。

1.2.3 SF-36健康调查量表（the mos 36-item short form health survey，SF-36）SF-36是应用最广泛的普适性QOL调查问卷，2002年李鲁等［17］完成了中文版的开发，对肛肠良性疾病QOL的测量具有良好的信、效度［15］。SF-36包括36个条目，分为生理和心理两个领域，每个领域包括4个维度。生理领域（physical component summary，PCS）包括生理功能（physical functioning，PF）、生理职能（role physical，RP）、躯体疼痛（body pain，BP）、总体健康（general health，GH）4个维度，心理领域（mental component summary，MCS）包括活力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、情感职能（role emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）4个维度。总分、领域和维度的转化得分均为0～100，得分越低表示QOL越差。

1.3 质量控制调查实施前对调查员进行培训，对问卷中相应条目予以解读，问卷当场发放并及时回收。要求调查员在调查中避免影响受调查者对条目选项的选择。数据由双人核查并录入。

1.4 统计学方法本研究采用SPSS 21.0进行统计分析，计量资料符合正态分布者以±s表示，两组计量资料采用t检验，多组计量资料采用方差分析；不符合正态分布者以中位数（下、上四分位数）表示，即M（P25，P75）表示，采用非参数检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。有序资料采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学及疾病相关情况本研究共发放调查问卷230份，回收有效问卷209份。全部为痔病病人，其中30例合并有肛裂、3例合并肛瘘、75例合并肛乳头肥大、59例伴有直肠黏膜脱垂、31例合并便秘。按照Goligher分级标准，GoligherⅠ级74例（35.4%）、Ⅱ级27例（12.9%）、Ⅲ级42例（20.1%）、Ⅳ级66（31.6%）。体质量指数（BMI）数据缺失28例，各组分别缺失7、5、6、10例。Goligher各分级相比较，在年龄、性别、BMI方面差异无统计学意义（P＞0.05），在病程方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 人口学及疾病相关情况和统计结果

文化程度分布为小学4例（1.9%）、初中22例（10.5%）、高中或中专48例（23.0%）、大专40例（19.1%）、大学及以上66例（31.6%），缺失30例（14.4%）；职业分布：农民4例（1.9%），工人43例（20.6%）、个体经营者4例（1.9%）、职员56例（26.8%）、管理人员37（17.7%）、专业技术人员31例（14.8%）、学生3例（1.4%）、无业6例（2.9%）、其他25例（12.0%）。本研究人群合并糖尿病14例（6.7%）、高脂血症14（6.7%）、高血压37例（17.7%）、心血管疾病11例（5.3%）、脑血管疾病8例（3.8%）。Goligher各分级相比较，在文化程度（Z=0.15，P=0.986）、职业（Z=0.73，P=0.867）、糖尿病（Z=4.89，P=0.180）、高脂 血 症（Z=0.35，P=0.950）、高 血 压（Z=1.49，P=0.685）、心血管疾病（Z=3.22，P=0.358）和脑血管疾病（Z=4.12，P=0.249）方面差异无统计学意义，在肛裂、肛瘘、肛乳头肥大和便秘方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究统计分析Goligher各分级之间人口学和基础疾病情况，结果显示各分级相比较差异无统计学意义，各分级可以进行比较分析。

2.2 SF-36量表调查结果结果见表2。结果显示，Goligher各分级相比较，除了BP维度外，在SF-36总分、PCS和MCS两个领域以及其他7个维度方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 Goligher各分级SF-36得分及比较/［分，M（P25，P75）］

2.3 痔病临床症状与Goligher分级和QOL之间的关系痔病的主要临床症状为痔核脱出、便血、疼痛、瘙痒和潮湿感。本研究有痔核脱出者135例（64.6%），便血127例（60.8%），肛门疼痛116例（55.5%），其中20例（9.6%）表现为剧烈疼痛，瘙痒21例（10%），潮湿感6例（2.9%）。便血的类型包括手纸带血31例（14.8%），滴血39例（18.7%），喷血10（4.8%），便血类型不明者45例（21.5%）。Goligher各分级相比较，在便血（Z=2.32，P=0.508）、便血类型（Z=2.38，P=0.498）、肛门疼痛（Z=2.75，P=0.432）、潮湿感（Z=0.91，P=0.824）方面差异无统计学意义，在瘙痒症状（Z=7.99，P=0.046）方面差异有统计学意义。

在痔病症状方面，有疼痛症状组和无疼痛症状组比较，除了GH和MH维度外，SF-36总分、领域和其他6个维度方面差异有统计学意义（P＜0.05）；有便血症状组和无便血症状组比较，在GH和VT两个维度方面差异有统计学意义（P＜0.05），在总分、领域和其他维度方面均差异无统计学意义（表3）；瘙痒症状组和无瘙痒症状组比较，PF维度（Z=-2.05，P=0.040）方面差异有统计学意义，在总分、领域和其他维度方面均差异无统计学意义（P＞0.05）。有潮湿感症状组和无潮湿感症状组比较，总分、领域和所有维度方面均差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 症状与QOL的关系［/分，M（P25，P75）］

3 讨论

有研究显示具有手术适应证的肛肠疾病能够损害病人的QOL［15］。有多个临床研究显示手术干预能够改善痔病病人的QOL，提示QOL可以用于评估痔病对整体健康的影响程度和干预措施的效果［18-21］。Ratto等［22］、Giordano等［1］、Gaj等［23］分别开发的痔病严重度评分均将QOL作为其中一个重要的评估参数。本研究从QOL角度对Goligher分级进行探讨，研究结果显示，除了BP维度外，SF-36总分、两个领域和其他7个维度在Goligher各分级间没有明显差异，提示Goligher分级不能够反映出痔病对病人QOL的影响。

痔病的症状复杂多样，包括脱垂、便血、疼痛、瘙痒、潮湿感等，不同的症状存在程度的差异，不同背景的病人对症状的感受存在差异，这些因素致使对痔病的评估复杂化，依靠单一因素难以准确评估严重程度。Goligher分级主要考量了内痔的形态，以脱垂的程度为标准，欠缺对其他症状严重程度和QOL受损程度的评价，这是Goligher分级不能真实反映痔病严重程度的主要原因。本研究分析了痔病主要症状在Goligher各分级之间的差异，结果显示除了瘙痒以外，疼痛、便血、便血类型、肛门潮湿感在Goligher各级之间没有差异，提示Goligher分级没有反映出脱垂以外的其他症状对病人的影响，其他症状与脱垂之间不存在相关性，Jacobs［24］和Gerjy等［25］亦认为其他症状与脱垂程度相关性较差。而对痔病的治疗不能以解除脱垂为唯一目的，以脱垂为分级唯一标准的Goligher分级难以满足这样的需求。

BP维度所反映的内容是疼痛对病人的影响，本研究显示在Goligher各级之间BP存在差异，一方面提示疼痛是影响痔病病人QOL的一个重要因素，另一方面说明Goligher分级缺乏对疼痛的考量是其主要不足之一。表3结果显示除了GH和MH两个维度以外，疼痛对SF-36总分、两个领域和其他6个维度均具有影响，提示疼痛症状对痔病病人生活中的多个方面会产生影响。

本研究发现便血仅对GH和VT两个维度存在影响，对QOL的影响有限，且与Goligher分级无相关性，这强烈提示便血不宜作为一个评估痔病严重程度的指标。Khan等［26］认为便血的量和程度与Goligher分级无相关性。Sailer等［27］研究发现便血与QOL没有相关性。Rørvik等［28］和Pucher等［29］经过回归分析发现便血与严重程度无相关性。所以，在Sodergren评分［29］未将便血作为评分的参数。但是，可能是由于便血是痔病的主要临床症状之一，绝大多数新的评分系统［1，22-23，28，30-32］仍将便血列入其中。我国的内痔分度［9］引入了便血症状，本研究提示对此尚需要进一步探讨。

本研究发现瘙痒与Goligher分级存在相关性，但对QOL的影响有限，仅与PF维度存在相关性。有研究［29］发现瘙痒与QOL存在强相关性，这与本研究结果相背，尽管有五个新的评分系统［23，28，30-32］将瘙痒的评价列入其中，但瘙痒对评估痔病严重程度的意义仍需进一步研究。

为了克服Goligher分级系统的不足，多名学者相继开发了新的痔病严重度评分或QOL量表。Nystrom等［32］开发的评分从症状发生频率的角度对疼痛、瘙痒、便血、污裤和脱垂手助还纳五个参数进行4点式评价，然而这个量表缺少对上述症状强度的评估，对脱垂的信息采集不足，没有QOL相关的评估，且有研究［29］认为污裤与严重程度无相关性。Rørvik等［28］将Nystrom评分改良为5点式评分。Pucher等［29］开发的Sodergren评分增加了疼痛和瘙痒两个症状，本研究显示瘙痒与QOI没有明确的强相关性。Gaj等［23］开发的PATE评分用一条视觉模拟评分标尺评估QOL，但这种评价模式与其他参数缺乏统一性，其在评分中的权重需要进一步研究。Ratto等［22］和Giordano等［1］分别将5点式QOL评价纳入评分中，这种评价方式对QOL的受损程度评估不足，且其最后两级“严重”和“非常严重”的含义不容易区分。SHS是一个用于评估炎症性肠病的短评QOL问卷，该问卷含有4条QOL相关条目，Rørvik等［28］研究显示其能够有效评估痔病的严重程度，但对QOL评价仍存在评估不够精准的问题，如缺少痔病对排便的影响。HEMO-FISS-QoL量表［2］是唯一评价痔病的特异性QOL量表，但该量表未进行广泛的文化调试，对中国人群的测量性能尚待验证。总之，上述痔病严重度评分或者QOL量表，在临床应用上远远不如Goligher分级广泛，并且尚未发现那个评分或量表较Goligher分级更有优势的证据［8］。

本研究提示Goligher分级不能反映痔病的严重程度，缺少脱垂以外其他临床症状严重程度的评价，不能体现出不同程度的痔病对QOL影响的差异。本研究提示疼痛应纳入痔病严重程度评价系统中，而瘙痒亦应是一个考虑的参数。

一个性能良好的痔病分级应具有反映痔病的真实严重程度的能力，能够指导临床医生制定最佳治疗策略，并有利于在不同临床研究之间进行结局的对比。对于痔病严重程度分级系统，应包括病人的客观症状和主观感受，客观症状主要是指症状发生的频率，主观感受包括病人对症状的心理耐受能力和QOL。此外，尚应考虑病人的整体健康状态，有研究［33］提示高血压和年龄是肛垫发生病理改变的危险因素，病人的年龄和高血压病史应该是需要考虑的因素之一。