基于损伤控制理念的护理干预在急诊多发伤伴骨折中应用价值分析

张培佩（天津医院急诊科，天津 300202）

多发损伤通常会导致患者大量出血，若伴有内脏损伤，则可能引发失血性休克［1］。骨折即部分或全部骨头结构发生断裂。对于多发伤伴骨折患者，及时有效的救治与护理对降低死亡率、改善预后十分重要。传统救治理念认为多发伤伴骨折患者的承受能力较差，不宜早期实施骨折复位及开放固定，该观点的治疗方法具有致残率较高等不足。近几年，随着急救理念不断发展、转变，部分学者认为针对多发伤伴骨折患者采取损伤控制理念的护理干预，对改善救治预后效果、提高临床治愈率有一定的作用。骨科损伤控制理念是救治危重患者的新理念［2］，其以患者的存活率作为救治核心，控制损伤发展进程，减少外科手术操作的额外负担，并使用外固定支架修复骨折损伤。本研究以2020年1至12月收治的295例急诊多发伤伴骨折患者为研究对象，将损伤控制理念与传统救治理念进行比较，探究前者在急诊多发伤伴骨折患者中的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年1月至12月收治的295例急诊多发伤伴骨折患者，将1月至6月收治的147例列入对照组，7月至12月收治的148例列入观察组。对照组中男74例、女73例；年龄23～67（37.83±6.13）岁；受伤到抢救时间1～9（5.29±1.34）h；受伤程度：轻度39例、中度75例、重度33例。观察组中男76例、女72例；年龄24～69（38.42±6.74）岁；受伤到抢救时间1～10（5.67±1.52）h；受伤程度：轻度34例、中度78例、重度36例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准［3］：（1）临床资料完整；（2）所有患者均存在在同一致伤因子作用下，身体≥2处出现脏器部位或解剖部位创伤，并存在≥1处创伤危及生命；（3）创伤严重程度（ISS）评分≥16分。排除标准：（1）使用抗凝药物或溶栓药物者；（2）未接受抢救即死亡者；（3）存在免疫系统功能障碍者。

1.3 方法 对照组采用传统救治护理方式，具体为：（1）健康教育：将治疗方法、护理方法、恢复期注意事项告知患者，让患者对自身损伤情况及正在接受的救治有一定的认知。（2）心理干预：患者多因创伤、骨折、疼痛等因素，出现焦虑、烦躁、不安及恐惧等不良心理，因此需针对患者的心理状况给予相应的疏理，让患者安心接受治疗。（3）监护生命体征：了解患者各项生命体征水平，加强关注患者骨折部位，留意机体出现的其他异常情况，及时发现患者机体的异常。（4）遵医嘱协助操作：遵医嘱给予患者吸氧，建立静脉通道，搬运患者及帮患者翻身等，协助医生完成手术治疗。观察组在对照组的基础上采用基于损伤控制理念的护理干预，该护理分时间控制、损伤控制、并发症损伤控制三个阶段。时间控制阶段：①加快出诊速度，接到急救电话后5 min内出诊，见到患者之后，对其病情进行评估，将患者病情分为四种状态，即稳定、不稳定、交界、濒死状态。监测患者呼吸、意识、心率、血压等生命体征指标，了解患者当前急需接受处理的损伤所在，医护人员结合上述观察了解的内容分类型有针对性地给予患者救治和护理。②快速为患者建立静脉通道，在给予患者输液前采集血液标本。③快速采取有效手段帮助患者控制体温和止血，减少低体温和失血过多现象发生。④为患者留置导尿管，观察患者的排尿情况，当患者出现插入导尿管困难，且出现少量血尿时，则考虑其伴有尿道损伤；而导尿管插入较为顺利，但仍有少量血尿出现，则考虑其伴有膀胱破裂。⑤及时将患者的各项异常现象告知医生，遵医嘱给予相应的处理。损伤控制阶段：①护理人员在给予患者护理过程中，应及时帮助患者调节心理状况，加强患者对救治、护理及自身状况的了解，提高患者的配合度和治疗信心。②帮助患者控制不良症状，针对伴血压降低、尿量减少、四肢冰冷的患者给予抗休克护理；针对出现低氧血症的患者给予口腔清理护理，促进患者气道畅通，延缓或阻止症状发展进程。③给予患者静脉滴注平衡液，结合患者生命体征及其他状况，控制滴注速度，同时监护患者的动脉血压、中心静脉压等指标。④对患者骨折部位进行牵引及外固定处理。并发症损伤控制：①在急诊过程中密切观察患者的生命体征及病情变化，并加以判断，在对患者实施各项操作时注意操作过程容易引起并发症的因素，加强观察相应操作步骤过程中患者容易出现的症状，当发现患者各项检测数据表现异常时，及时纠正异常，结合患者症状表现判断患者可能出现的并发症，采取适宜的操作方式减少或避免引发并发症。②患者在接受急诊治疗过程中可能被多次搬运，或应用多种医疗仪器配合治疗，因此帮助患者避免医源性损伤十分重要。在进行患者搬运工作过程中，需注意避免牵拉患者四肢，减少其应激反应。

1.4 临床观察指标 （1）恢复情况：评估指标包括：重症监护室（ICU）停留时间、乳酸消失时间、凝血酶原时间（PT）、骨骼愈合时间、体温恢复时间、活化部分凝血活酶时间（APTT）、碱剩余（BE）恢复时间、住院时间。（2）并发症：包含呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）。

1.5 统计学处理 数据采用SSPS 22.0统计学软件进行处理。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以例(百分率)表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恢复情况比较 观察组ICU停留时间、乳酸消失时间、PT、骨骼愈合时间、体温恢复时间、APTT、BE恢复时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组恢复情况比较（±s）

表1 两组恢复情况比较（±s）

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2.2 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率（8.16%）显著低于对照组（24.32%）（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生率比较［n(%)］

3 讨论

多发伤伴骨折主要由各种间接或直接外伤引起，病情通常较为复杂且严重，具有较高的致死率。功能性障碍及失血过多是威胁患者生命安全的主要因素，因此护理人员到达急救现场时需快速采取急救护理措施，减少损伤发展，稳定患者生命体征及机体内环境。针对多发伤伴骨折患者的急诊救治护理应以控制和处理威胁患者生命安全的损伤、降低死亡率为目标。多发伤伴骨折患者接受长时间的手术治疗容易因为手术时间过长引起低体温、酸中毒、凝血功能紊乱等关联死亡的危险因素，进而可能造成多器官功能衰竭［4］，因此需先帮助患者从免疫打击中快速恢复，减少手术引起的二次打击。损伤控制理念强调针对病情不稳定患者或濒死阶段患者需先控制病情，后再实施手术治疗。

本研究结果显示，观察组ICU停留时间、乳酸消失时间、PT、骨骼愈合时间、体温恢复时间、APTT、BE恢复时间、住院时间均短于对照组，提示基于损伤控制理念的护理干预可以促进患者快速恢复健康。究其原因主要包括以下几点：（1）在该救治护理模式下，就诊人员出诊时间更快，及时对患者的病情进行判断，依据患者伤情将病情分为病情稳定、病情不稳定、交界情况、濒死状态四种情况［5］，医生可以及时根据患者的病情应用相应的治疗方案，护理人员结合不同治疗方案的护理内容有序开展相应的护理工作，可以促进救治速度有序进行，提高工作效率。而工作效率提高可以给予患者更为及时的救治，提高患者的生存几率，为患者争取获得更多救治时间。（2）在有序的救治护理模式下，患者可以获得更多的有效护理干预，有助于提高其生存几率。（3）该护理模式加强了患者各项生命体征的监控，及时针对患者相应的变化采取相应的护理干预，有助于患者病情维持稳定。（4）该护理模式在给予患者各种症状处理过程中，加强观察患者相对应可能出现的变化，以便加强了解患者机体具体情况，做好相应的预防护理工作，减少各种不良现象发生。损伤控制理念针对各种症状，如低体温、低血压等采取有效控制措施，可及时对患者创伤进行止血处理，有效减少血液流失，预防各种危象因素［6］。对于多发伤患者而言，低体温现象可能引起凝血功能障碍、多功能不全、出血、感染等增加患者死亡率的现象。患者机体中心体温每降低1℃，凝血因子活性下降10%［7］。RT和APTT作为高敏感性的凝血功能指标，若二者时间过长提示患者失血过多，其纤维蛋白原和凝血因子缺乏。当多发伤伴骨折患者发生脏器损伤或代谢功能受到影响时，其乳酸水平下降，当患者恢复正常代谢功能和代谢水平，则表示乳酸水平恢复正常。患者机体乳酸等酸性物质水平过高可能导致BE水平过低。BE作为急诊护理环境中用于评估创伤患者预后效果的最广泛指标之一，其水平过低则提示患者体内碱储存不足，出现酸中毒的现象，而BE水平过高则提示患者体内碱储存过高，出现碱中毒现象［8-9］。体温恢复时间、RT、APTT、乳酸恢复时间、BE恢复时间反映急诊治疗过程中十分重要的三个危险因素，即代谢性酸中毒、低体温、凝血功能紊乱。而且三者之间会相互影响，形成恶性循环，影响患者的免疫系统，损害患者机体自身的修复能力。对照组的救治护理方法未先采取有效措施使患者的体温、乳酸水平、PT、APTT、BE水平恢复稳定，而是直接针对患者的损伤进行手术救治，容易因为低体温、代谢性酸中毒及凝血障碍等危险因素未能及时有效控制，而长时间的外科手术和麻醉过程中进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征及免疫系统损害，继而导致患者ICU停留时间、住院时间、骨骼愈合时间延长，严重影响预后效果［10］。

表2结果显示，观察组并发症发生率明显低于对照组，提示观察组的救治护理方法可以减少发生并发症，提高救治安全性。ARDS、MODS属于创伤感染的常见综合征。对于急诊多发伤伴骨折患者而言，缺血、缺氧现象极易发生，多需及时接受吸氧治疗，而机械通气相关的频发并发症之一是ARDS［11］。多发伤患者在机体受损后，机体会发生大量炎症反应，引起全身性炎症，而且各脏器都有可能受到损伤，引起MODS。观察组的救治护理方法主要通过及时给予患者吸氧以减少ARDS发生，同时采用各种有效手段保护患者各器官功能，帮助患者止血，恢复体温和RT、APTT水平，通过帮助患者清理口腔的方式促进气道通畅，从而减少MODS、DIC的发生［12］。

综上所述，在急诊多发伤伴骨折救治中应用基于损伤控制理念的护理干预，可以促进患者各项指标快速恢复，减少并发症发生，提高安全性。