卡前列素氨丁三醇联合米索前列醇治疗宫缩乏力PPH的效果观察*

郑锦，刘文兰，钟秀蓉（潮州市湘桥区妇幼保健院妇产科，广东 潮州 521000）

产后出血系指胎儿娩出后24 h内阴道分娩产妇失血量≥500 ml，剖宫产产妇失血量≥1 000 ml的现象［1］，为常见的产科严重并发症且为全球孕妇死亡的主要原因［2］，常引起继发性贫血、阴道流血等症状，严重时引起失血性休克甚至死亡。引起产后出血的最常见因素是子宫收缩乏力［3］，这种现象称为宫缩乏力性产后出血，对于阴道分娩的患者来说，产后2 h是出血高发期，如何预防和减少产后出血的发生是降低产后出血发病率和致死率的关键。目前的药物治疗手段以缩宫素为主，缩宫素是一种环状九肽，可刺激上段肌层有节奏地收缩，收缩螺旋动脉并减少通过子宫的血流，但其作用因人而异且不良反应明显［4］。卡前列素氨丁三醇和米索前列醇作为前列腺素类似物均能刺激子宫收缩，减少产后出血的发生。本研究旨在探究卡前列素氨丁三醇注射液联合米索前列醇片治疗妊娠宫缩乏力性产后出血的临床疗效和安全性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年3月至2021年2月收治的妊娠宫缩乏力性产后出血患者162例，采用随机数字表法分为研究组和对照组各81例。研究组年龄21～35（28.42±5.08）岁；孕周35～40（39.34±4.14）周；初产妇46例、经产妇35例。对照组年龄22～36（29.52±5.12）岁；孕周36～41（38.28±4.31）周；初产妇41例、经产妇40例。纳入标准：（1）符合2017年美国妇产科医师学会(ACOG)发布的产后出血管理指南［5］中宫缩性产后出血的诊断标准并确诊者；（2）体征平稳且意识清晰。排除标准：（1）剖宫产产妇；（2）凝血功能障碍；（3）合并严重心、肝、肾功能不全；（4）对本研究用药过敏。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理会审核批准（伦理审批编号：201903-0126）。患者及家属对本研究知情同意，并签署同意书。

1.2 方法 对照组给予常规缩宫素治疗。方法如下：产妇娩出胎儿后于静脉滴注用氯化钠注射液稀释过的缩宫素注射液（马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H34020474）10 U，注射后观察患者血压、脉搏、心率等指标。研究组给予卡前列素氨丁三醇注射液联合米索前列醇片治疗，方法如下：阴道分娩产妇宫颈处注射卡前列素氨丁三醇注射液（常州四药制药有限公司，国药准字H20094183）250 μg，后肛门内塞用米索前列醇片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20084598）0.4 mg。观察患者血压、脉搏、心率等临床指标。若子宫收缩无改善，重复用药，但不超过2mg。

1.3 临床观察指标 （1）两组疗效：疗效判断标准，显效，阴道流血、继发性贫血等症状消失，子宫恢复正常收缩节律且停止出血。有效，阴道流血、继发性贫血等症状得到改善，子宫收缩节律趋于正常且出血量减少。无效，未达到上述标准。总有效率=（有效+显效）例数/总例数×100%。（2）产后2 h、24 h出血量；（3）止血时间。（4）不良反应发生率，观察并统计两组腹泻、呕吐、心率加快等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 21.0统计学软件进行处理。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 研究组总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较［n（%）］

2.2 两组产后出血量、止血时间比较 研究组产后2 h、24 h出血量均明显少于对照组，且止血时间短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产后出血量、止血时间比较(±s)

表2 两组产后出血量、止血时间比较(±s)

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2.3 两组不良反应发生率比较 研究组不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较［n（%）］

3 结果

宫缩乏力性产后出血是常见的分娩期严重并发症，主要表现为子宫收缩异常、阴道出血等［6］。研究指出，产后出血治疗的关键点包括使用强有力的宫缩剂、合理采取手术止血方法和及时输血等，可为母婴安全提供一定保障［7］。缩宫素作为传统宫缩剂疗效显著且价格低廉，但其半衰期仅为6 min，作用时间短，且不会引起血压升高或强直性子宫收缩。但缩宫素的使用受到剂量的限制，易出现受体饱和现象，反复用药导致体内药物大剂量堆积，诱发机体出现冠状动脉收缩、低血压、呕吐腹泻等不良反应。此外，子宫下段的缩宫素受体较少，因此缩宫素对子宫下段的促收缩作用较弱，治疗效果不理想。Koch等［8］指出，米索前列醇和催产素的联合使用比单独使用催产素在减少剖宫产术中和术后出血方面更有效，因为米索前列醇可持续产生子宫收缩力。孙芙蓉等［9］认为，卡前列素氨丁三醇与米索前列醇促进子宫收缩的起效时间和持久度不同，因此联合使用可形成协同效应，对子宫产生强烈而持久的刺激。

本研究结果显示，研究组总有效率高于对照组，产后2 h、24 h出血量均明显少于对照组，止血时间短于对照组。提示卡前列素氨丁三醇注射液联合米索前列醇片具有协同作用，联合使用可明显减少产后出血，治疗产后出血疗效显著，与骈爽爽等［10］研究结果一致。米索前列醇为前列腺素类似物，具有E1型前列腺素的药理活性，单次静脉注射给药后30 min达到峰值浓度，作用持续时间约3 h。它能促进子宫平滑肌细胞内释放Ca2+，诱发子宫产生强烈的收缩作用。同时能活化宫颈纤维细胞，使胶原酶裂解宫颈胶原的速度加快，促进宫颈软化和扩张，增强子宫张力和压力，促进子宫的收缩与复旧，发挥止血作用［11］。此外，米索前列醇还能促进血小板聚集，进一步缩短止血时间。卡前列素氨丁三醇作为长效催产素受体激动剂和前列腺素甲基衍生物，具有E2型前列腺素的药理活性。卡前列素氨丁三醇可以通过肌肉注射以0.25 mg的剂量给药，且可以每15 min重复一次，直到最大剂量为2 mg。据报道，卡前列素在治疗因子宫乏力引起的持续性出血方面的有效率为84%～96%，并且可以避免手术干预的需要［12］。它能激活肌浆球蛋白轻链酶，促进肌质网释放Ca2+，提高细胞内Ca2+浓度，从而发挥促子宫平滑肌收缩作用，同时还能闭合子宫壁血管及血窦，发挥止血作用［13］。卡前列素氨丁三醇与米索前列醇两者起效时间不同，两者联用可延长药物作用时间，增强止血效果。而缩宫素虽然常用，但并不是一种强效药物，通常需要额外辅助药物，且在由于子宫肌层受体饱和而导致过度出血的情况下，缩宫素的使用受到剂量的限制，若进一步增加剂量又会导致冠状动脉收缩、低血压和水中毒等不良反应。因此在使用缩宫素时需严格把控剂量，通常在治疗时的使用剂量较为保守，难以获得满意的止血效果。

本研究还发现，研究组不良反应发生率显著低于对照组，与滕小丽等［14］研究结果相符合。传统卡前列素可能引起前列腺素样副作用，能对胃肠道平滑肌有一定的刺激作用，包括由平滑肌收缩引起的恶心、呕吐、腹泻、头痛、高血压和支气管哮喘等不良反应，它还可以作用于体温调节中心，增加基础体温。因此可能导致患者出现潮热、出汗和烦躁不安。而卡前列素氨丁三醇中的甲基取代了15-羟基由此将15-羟基脱氢酶的灭活作用抵消，不仅增强了卡前列素氨丁三醇的生物活性并延长了半衰期，还减少了药物使用剂量，降低了对胃肠道平滑肌、皮肤、肌肉等的刺激，因此，研究组恶心、呕吐等不良反应的发生率降低。此外，卡前列素氨丁三醇对凝血障碍患者的止血效果不理想，用药前医务人员对患者进行了准确的诊断，规范用药，用药安全性得到大幅提升。米索前列醇的不良反应主要为腹泻、恶心、发热、呕吐及寒战等。其中，腹泻是最常见的一种药物不良反应。导致其发生的作用机理主要为前列腺素而导致的肠过度分泌所致。缩宫素的不良反应与米索前列醇极为类似，主要为寒战、发热及胃肠道反应。但多数患者均能在停药后的短时间之内自行缓解。石健等［15］研究表明，宫缩乏力性产后出血患者将缩宫素和米索前列醇联合应用能显著提高临床疗效，且安全性高。张华凤等［16］比较了卡前列素氨丁三醇和卡前列素氨丁三醇联合米索前列醇治疗宫缩乏力性产后出血的效果，发现接受卡前列素治疗的患者中有20.55%发生不良反应，而接受卡前列素氨丁三醇联合米索前列醇的患者中只有9.08%发生不良反应。

综上所述，卡前列素氨丁三醇注射液联合米索前列醇片治疗妊娠宫缩乏力性产后出血的临床疗效显著，有效减少出血量，缩短出血时间，且安全性高。本研究的不足之处在于研究样本量较少，限于试验条件所研究的评价指标有限，可能使试验结果产生一定偏倚。希望将来可进行多中心、大样本的前瞻性研究，以便更清楚地阐述卡前列素氨丁三醇注射液联合米索前列醇片治疗妊娠宫缩乏力性产后出血的临床疗效。