外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平对危重症手足口病的早期诊断价值及其与EWS评分的相关性分析*

息华丽，边 朋

1.河北省衡水市第二人民医院儿科，河北衡水 053000；2.冀中能源峰峰集团有限公司总医院儿科，河北邯郸 056000

手足口病是临床常见的急性传染病，好发于5岁以下儿童，危重症患儿病情严重且发展较快，严重威胁其生命安全[1]。有研究显示，手足口病严重程度与患儿体内炎症反应程度密切相关[2]。淀粉样蛋白A(SAA)是近年来新发现的一种较为敏感的急性期反应蛋白，其与C反应蛋白(CRP)比值(SAA/CRP)已被证实在儿童感染性疾病诊断方面具有一定的价值[3]。高迁移率族蛋白B1(HMGB1)也是与手足口病病情密切相关的炎症因子，其水平随着患儿病情加重逐渐升高[4]。有报道指出，重症手足口病患儿血清血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平明显升高，可作为评估病情严重程度的指标[5]。此外，早期预警系统(EWS)评分是预测小儿危重症风险的常用工具，可对患儿病情进行综合评估[6]。本研究尝试探讨外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平诊断危重症手足口病的价值及其与EWS评分的相关性，旨在为手足口病的病情判断提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经衡水市第二人民医院伦理委员会审批通过。选取2020年3月至2021年6月衡水市第二人民医院收治的112例手足口病患儿作为研究对象，其中男74例，女38例；年龄6个月至6岁，平均(3.06±1.18)岁；参照《手足口病诊疗指南(2018年版)》[7]对患儿病情严重程度进行评估，其中普通43例，重症41例，危重症28例。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)参照《手足口病诊疗指南(2018年版)》[7]相关标准诊断为手足口病；(2)首次患病；(3)患病至入院时间<24 h；(4)患儿监护人知晓本研究并签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)血液系统疾病患儿；(2)合并其他可能影响本研究指标水平的疾病，如肺炎、心肌炎、乙型肝炎、肺结核、脑炎等患儿；(3)免疫系统疾病患儿；(4)脏器功能不全患儿。

1.3方法

1.3.1外周血指标检测方法 所有患儿均于入院后采集外周静脉血4 mL，取2 mL标本采用109 mmol/L枸橼酸钠抗凝(9∶1)处理后，经离心处理(转速3 000 r/min，半径8 cm，时间10 min)取血清，采用化学发光法检测血清AngⅡ水平，试剂盒购自郑州安图生物工程股份有限公司。取2 mL标本经离心处理(转速3 500 r/min，半径5 cm，时间5 min)取血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清SAA、CRP、HMGB1水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，酶标仪为MR-96T型酶标仪(购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，并计算SAA/CRP。

1.3.2EWS评分评估方法 包括患儿意识、呼吸频率、体温、收缩压、心率共5个项目，每个项目0～3分，总分0～15分，评分越高提示患儿病情越严重[8]。

1.4观察指标 (1)不同病情严重程度患儿临床资料，包括性别、年龄、EWS评分；(2)不同病情严重程度患儿外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平，分析外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平与EWS评分的相关性及其对危重症手足口病的诊断价值，并分析外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平与危重症手足口病发病风险的关系。

2 结 果

2.1不同病情严重程度患儿临床资料比较 不同病情严重程度患儿性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；不同病情严重程度患儿EWS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，并且随着病情严重程度加重，患儿EWS评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同病情严重程度患儿临床资料比较(n/n或

2.2不同病情严重程度患儿外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平比较 不同病情严重程度患儿外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，并且随着病情严重程度加重，患儿外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同病情严重程度患儿外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平比较

2.3外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平与EWS评分的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，危重症手足口病患儿外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平与EWS评分均呈正相关(r=0.574、0.601、0598，P<0.05)。

2.4外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平对危重症手足口病的诊断价值 以手足口病患儿中危重症作为阳性样本，普通和重症作为阴性样本，绘制ROC曲线，结果显示，外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平联合检测诊断危重症手足口病的曲线下面积(AUC)为0.851，灵敏度为89.74%，特异度为68.25%。见表3、图1。

图1 外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平诊断危重症手足口病的ROC曲线

表3 外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平对危重症手足口病的诊断价值

2.5外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平与危重症手足口病发病风险的关系 以本研究纳入的手足口病患儿病情严重程度作为因变量(普通/重症=0，危重症=1)，以外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1作为因变量(因变量赋值：以ROC曲线中截断值为界，≤截断值=1，>截断值=2)，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平升高均为危重症手足口病发病的危险因素，并且外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平均与病情严重程度呈正相关，其水平越高，手足口病患儿危重症可能性越大，AngⅡ>40.25 pg/mL的患儿危重症可能性是≤40.25 pg/mL患儿的9.142倍；SAA/CRP>11.37患儿危重症可能性是≤11.37患儿的14.068倍；HMGB1>58.69 pg/mL患儿危重症可能性是≤58.69 pg/mL患儿的8.002倍。见表4。

表4 外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平与危重症手足口病发病风险的关系

3 讨 论

手足口病由肠道病毒引起，具有患病率高、传播途径广、传染性强等特点。手足口病可引起手、足、口腔等部位出现皮疹、疱疹，多数患儿症状较轻，但部分危重症患儿可出现心肌炎、脑膜炎等并发症，甚至死亡[9]。因此，早期准确评估患儿病情对临床开展针对性治疗、改善患儿预后至关重要。

EWS评分是评估危重症患者早期病情的重要工具之一，主要通过心血管、行为意识、呼吸等方面对病情进行综合判定，在预测小儿危重症风险中有一定指导意义[10]。本研究发现，随着手足口病患儿病情严重程度加重，其EWS评分明显升高，说明EWS评分与手足口病患儿病情严重程度存在良好的关联性，进一步说明其在手足口病病情严重程度评估方面具有一定价值。目前，血液生物学指标检测在危重症诊断、病情及预后评估方面应用非常广泛，具有操作便捷、疾病相关性强、可重复性好等优势。临床已发现多种生物学指标可用于炎症反应程度的评估，如降钙素原、CRP、中性粒细胞比例等，但单项指标检测对危重症手足口病早期诊断的价值有限[11]。与CRP相同，SAA也是与感染性疾病密切相关的非特异性急性时相反应蛋白，在机体发生流感病毒感染时，CRP水平几乎不升高或升高幅度不明显，但SAA水平在细菌性感染和病毒性感染时均会明显升高，并且在细菌感染时SAA水平较CRP水平升高幅度更大、上升时间更早，SAA/CRP在细菌感染、病毒感染诊断中均具有较高价值[12]。临床已有证据表明，手足口病患儿血清SAA、CRP水平均明显升高，二者联合检测有助于提高疾病的诊断价值[13-14]。本研究结果显示，手足口病患儿血清SAA/CRP随着病情严重程度加重逐渐升高，且与EWS评分呈正相关，提示血清SAA/CRP与手足口病患儿病情严重程度密切相关，可作为评估病情严重程度的辅助性指标。HMGB1属于炎症介质，广泛分布于肺、淋巴组织等多种器官组织中，其释放至细胞外可立即发挥致炎作用[15-16]。本研究结果显示，血清HMGB1水平随着手足口病患儿病情严重程度加重呈升高趋势，也与EWS评分呈正相关。韩晓群等[17]研究显示，肠道病毒71型感染引起的手足口病可引发机体免疫应答紊乱，细胞因子异常分泌并发生级联活化，其中血清HMGB1水平随着病情加重逐渐升高，与本研究结果一致。

此外，有学者认为，肾素-血管紧张素系统过度激活是导致危重症手足口病患儿心肺损伤的主要原因之一，抑制其过度激活对改善患儿预后至关重要，而AngⅡ是肾素-血管紧张素系统最重要的活性因子，在介导心肺损害方面发挥重要作用，其水平随着肾素-血管紧张素系统活性增强而升高[18-19]。因此，本研究进一步分析了手足口病患儿外周血AngⅡ水平与病情严重程度的关系，结果发现其水平随着病情严重程度加重逐渐升高，与EWS评分呈正相关，说明外周血AngⅡ水平也与手足口病的病情进展密切相关，也可应用于早期病情严重程度评估。基于上述研究结果，本研究推测，外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1均可用于诊断危重症手足口病。通过RCO曲线分析发现，AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1单项检测诊断危重症手足口病的AUC均在0.700以上，具有一定的诊断价值，尤其是3项指标联合检测诊断的AUC达到了0.851，说明3项指标联合检测有助于提高危重症手足口病的早期诊断价值。本研究分析外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平与危重症手足口病发病风险的关系发现，各项指标水平升高至截断值以上均会明显增加危重症手足口病的发病风险，说明早期检测外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平有助于临床评估患儿病情重症化风险。国内有研究指出，血浆HMGB1≥13 110 pg/mL为手足口病患儿病情重症化的危险因素[20]。而本研究结果中血清HMGB1>58.69 pg/mL是患儿进展至危重症的独立危险因素，均证实外周血中HMGB1水平升高会促进患儿病情严重程度加重，但HMGB1水平存在一定差异，其原因可能是因为检测介质不同、患儿个体差异等。

综上所述，外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平随手足口病患儿病情严重程度加重逐渐升高，并且与患儿EWS评分均呈正相关，早期检测各项指标水平对危重症手足口病诊断具有一定价值。