剪切波弹性成像动态评估动留针法治疗脑卒中后痉挛性偏瘫患者上肢痉挛效果

黄珊珊，冉海涛，苟春雁

(1.重庆医科大学附属第二医院超声科，重庆 400010；2.重庆市中医院超声科，3.针灸科，重庆 400021)

痉挛性偏瘫是脑卒中后发病率、致残率较高的后遗症，主要表现为病变侧上肢屈肌痉挛[1]；如不能及时有效缓解，可致肌肉功能退化甚至关节畸形[2]。动留针法可缓解甚至解除肌痉挛，用于治疗脑卒中后肌痉挛效果确切。剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)能实时、动态监测肌肉硬度变化，可用于评估肌痉挛[3]。本研究观察SWE动态评估动留针法治疗脑卒中后痉挛性偏瘫患者上肢痉挛效果的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年10月—2021年3月重庆市中医院收治的60例脑卒中后痉挛性偏瘫患者，男36例、女24例，年龄26～95岁、平均(63.3±14.0)岁；包括脑梗死35例、脑出血25例；根据治疗方案分为观察组和对照组各30例。对2组患者均根据病情予以改善代谢及血液循环等基础治疗，并行保持肢体功能位、持续牵张训练及手法按摩等常规康复训练，训练1次/天，每次30 min，连续治疗5天后休息2天，28天为1个疗程。另对观察组以动留针术治疗患侧上肢。纳入标准：①初发脑卒中，符合中华医学会神经病学分会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》诊断脑卒中标准；②偏瘫侧上肢痉挛、肌张力增高并屈曲内旋，肱肌、肱二头肌肌腱反射(+++)；③改良Ashworth量表(modified Ashworth scale, MAS)[4]评定肌张力为1～4级；④生命体征平稳，意识清晰，且未服用肌肉松弛药物。排除标准：①复发脑卒中；②合并心、肝、肾等部位严重器质性疾病；③精神疾病、颅脑外伤及脑肿瘤等所致神经功能障碍。本研究获医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 设备与方法

1.2.1 超声检查 采用Supersonic Imagine Airplorer超声诊断仪、频率4～15 MHz L4-15线阵探头，于治疗前后扫查患侧上肢。嘱患者仰卧，放松患侧上肢使之呈屈曲状态，以二维超声扫查上臂肌群，确认痉挛肱肌和肱二头肌位置；将探头置于目标肌肉的中点，使轴切面平行于肌肉长轴，显示肌纤维长轴走行，避免各向异性伪像；启动弹性成像模式，检测范围8 mm×8 mm～10 mm×10 mm，待弹性图像稳定后加以冻结，采用定量分析系统Q-BOX、直径3 mm圆形取样区、取样深度10～30 mm 获取目标肌肉的杨氏模量平均值(Emean)。

1.2.2 动留针法治疗 嘱患者仰卧，常规消毒后，选用长40～50 mm、直径0.30 mm的针灸针(华佗)，于患者呼气时对患侧上肢肩前穴、青灵穴及尺泽穴施针，待得气后以苍龟探穴法催气，每个穴位催气3次后，退针至天部并留针；嘱患者主动进行上肢屈伸运动，于呼气时伸直上肢、吸气时放松上肢，对不能自行运动者辅助其进行上述运动，以屈伸10～15次为1组，重复3组，每天1次，连续进行5天后休息2天，整个疗程持续28天。

1.2.3 超声观察指标 由同1名工作5年以上的超声科主治医师分别于治疗前和治疗第7、14、21、28天测量痉挛肱肌和肱二头肌的Emean，同时行上肢MAS评级，0、1、1+、2、3、4级对应0、1、2、3、4、5分。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示不符合者。采用独立样本t检验比较组间年龄、病程，对性别及卒中类型以χ2检验进行比较；以重复测量方差分析比较2组治疗前、后Emean；对MAS评分行非参数检验比较，2组间行Mann-WhitneyU检验，采用Friedman检验比较组内各时间点，以Wilcoxon秩检验与治疗前进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者性别、年龄、病程及卒中类型差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 60例脑卒中后痉挛性偏瘫患者一般资料比较

2.2 Emean治疗第7、14、21、28天，2组患侧肱肌和肱二头肌Emean均较治疗前降低(P均<0.01)。治疗前和治疗第7、14天，组间肱肌和肱二头肌的Emean差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗第21、28天，观察组肱肌和肱二头肌Emean均较对照组降低(P均<0.01)。见表2和图1。

图1 脑卒中后上肢痉挛性偏瘫患者，女，55岁，以动留针法治疗前、后患侧肱二头肌SWE图 A.治疗前Emean=46.9 kPa； B.治疗第7天Emean=38.7 kPa； C.治疗第14天Emean=33.6 kPa； D.治疗第21天Emean=22.3 kPa； E.治疗第28天Emean=16.1 kPa

表2 60例脑卒中后痉挛性偏瘫患者治疗前、后患侧肱肌和肱二头肌Emean比较(kPa，±s)

表2 60例脑卒中后痉挛性偏瘫患者治疗前、后患侧肱肌和肱二头肌Emean比较(kPa，±s)

注：*：与同组治疗前比较，P<0.05

组别肱肌Emean治疗前治疗第7天治疗第14天治疗第21天治疗第28天F值P值观察组(n=30)41.42±11.5836.10±12.17*29.08±11.67*22.64±10.93*16.23±8.77*427.031<0.001对照组(n=30)39.89±12.7537.19±13.02*34.50±13.32*31.53±13.37*28.38±13.54*88.084<0.001F值0.238-0.112-2.809-7.936-17.002--P值0.6280.7390.0990.007<0.001--组别肱二头肌Emean治疗前治疗第7天治疗第14天治疗第21天治疗第28天F值P值观察组(n=30)46.40±14.5738.49±14.80*30.68±13.92*22.82±12.34*16.58±10.33*425.683<0.001对照组(n=30)40.67±13.7538.32±13.98*35.70±13.97*32.74±13.91*29.81±13.78*46.821<0.001F值2.4630.002-1.948-8.545-17.698--P值0.1220.9640.1680.005<0.001--

2.3 MAS评分 治疗第14、21、28天观察组MAS评分于低于治疗前；治疗第21、28天对照组MAS评分低于治疗前(P均<0.01)。观察组MAS评分较对照组降低，治疗第7、14天时差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗第21天(P<0.05)、第28天(P<0.01)差异有统计学意义。见表3。

表3 60例脑卒中后痉挛性偏瘫患者治疗前、后患侧上肢MAS评分比较[中位数(上下四分位数)]

3 讨论

痉挛性偏瘫上肢多表现为痉挛、屈肌肌张力增高，但临床缺乏评估肌肉痉挛程度和治疗效果的适用性强、敏感度高的方法[5-6]。MAS是临床应用较广的半定量评估上肢肌肉痉挛方法，根据触摸目标肌肉群评估肌肉硬度，并根据关节活动情况评估相应肌群张力，依赖于评估者的经验及对量表分级标准的理解程度[7]，且不能反映某一具体肌肉的痉挛程度[8]，使其准确性有限。

SWE利用超声产生的声辐射力使组织产生剪切波，通过测量其剪切波速度(以杨氏模量的绝对值表示)可反映组织硬度；对于肌肉而言，杨氏模量值越高，则肌肉硬度越高、肌张力越大[9]。FRIDÉN等[10]对痉挛肌肉和正常肌肉进行活检，发现痉挛肌肉肌纤维肌节长度显著缩短、杨氏模量值升高，由此推测肌节缩短可能是导致痉挛性偏瘫者肌肉硬度增加的原因之一。高慧等[11]发现脑卒中患者痉挛的肱肌及肱二头肌的杨氏模量值明显高于健康人。以上研究结果表明，SWE可用于评估痉挛性偏瘫上肢肌张力，且测量结果不受操作者经验影响，可重复性好。SWE亦可用于评估治疗痉挛性偏瘫的效果，但目前多数研究[12]仅比较治疗前、后的肌张力。

本研究选取多个时间点，以SWE动态评估以动留针法治疗痉挛性偏瘫的效果。动留针法通过针刺穴位调理神志，并在运气的同时有目的地配合进行上肢屈伸运动，以促进脉络阻滞处经络气血通畅，从而缓解上肢肌肉痉挛[13-14]。本研究结果显示，观察组MAS评分在治疗第14、21、28天较治疗前降低，对照组MAS评分在治疗第21、28天较治疗前降低，且治疗第21、28天观察组MAS评分较对照组降低；治疗第7、14、21、28天，2组痉挛肱肌和肱二头肌的Emean均较治疗前降低，且观察组肱肌和肱二头肌Emean在治疗第21、28天均低于对照组。上述结果提示，2种治疗方案均有效，常规治疗配合动留针法改善上肢痉挛效果更优；MAS评分和SWE均可用于动态评估动留针法治疗效果，且SWE较MAS更加敏感。

综上所述，SWE能早期、动态评估动留针法治疗脑卒中后痉挛性偏瘫上肢的效果。但本研究样本量小、观察时间短，且仅针对痉挛的肱肌和肱二头肌，有待后续开展大样本、多中心研究进一步观察。