基于DEA-Tobit模型的重庆市妇幼保健机构卫生资源配置效率评价及影响因素研究*

黄成庆，吴文阳，王 鉴，谭 涛

(1.重庆市妇幼保健院财务科 401147；2.重庆市卫生健康统计信息中心 401120)

随着“三孩政策”的全面放开，国家将逐步加大对妇幼保健领域的投入，推进妇幼保健机构能力建设[1]。妇幼保健机构在承担妇女儿童医疗服务体系中有着举足轻重的作用，而妇幼保健机构的卫生资源合理配置及有效利用既是满足当前人们预期增长的医疗服务需求，也是妇幼卫生事业持续、稳定、健康发展的基础[2]。现有文献大多采取纵向单一比较法研究重庆市妇幼保健机构卫生资源配置情况，且年份久远，鲜有对其各地区间卫生资源的研究。本文依据重庆市地理特点分区将其划分为主城区、渝西片区、渝东北片区、渝东南片区4个片区，选择数据包络分析(DEA)-Tobit模型对2021年重庆市妇幼保健机构卫生资源配置进行评价，并分析影响资源配置效率的因素，为妇幼保健机构规模优化及资源投入和配置规划提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文数据来源于2021年《重庆市卫生统计年鉴》及卫生年报数据[3]。本研究对象涵盖38家区县妇幼保健机构及1家市级妇幼保健院，由于万盛经济技术开发区妇幼保健院数据有缺失，因此不纳入本次研究。根据39家妇幼保健机构的地理特性，按照《重庆市卫生统计年鉴》统计分组分别确定为主城区(10家)、渝西片区(12家)、渝东北片区(11家)、渝东南片区(6家)。

1.2 方法

1.2.1DEA方法

DEA是一种多指标投入和产出评价的研究方法，其应用数学规划模型计算比较决策单元(DMU)之间的相对效率，对评价对象做出评价，该模型的优势在于评价结果不受指标计量单位的影响，目前发展比较成熟。DEA-BBC模型于1984年由BANKER等[4]提出，该模型将规模收益设置为可变，用综合效率(OE)和技术效率(TE)比值表示规模效率(SE)，效率值为1代表有效。健康生产理论认为卫生系统的生产技术是规模报酬可变(VRS)模型，而妇幼保健机构是卫生系统的重要部分，因此本研究选择DEA-BCC模型进行研究。

1.2.2Tobit回归分析方法

Tobit模型适用于因变量取值范围受限的问题，由于通过DEA模型估算各DMU的OE、TE及SE值为因变量，且取值范围都在0～1，因变量由于出现截断 (truncated) 或截堵 (censored) 而只能选取一定范围的值时，导致估计量不一致的问题，从而使得传统普通最小二乘法(OLS)模型不适用。因此，本文考虑使用面板数据的Tobit回归模型进行回归分析。Tobit回归模型标准公式如下：

yi*=xiβ+ui

其中，yi*为潜变量；yi为因变量；xi为自变量；β为相关系数；ui为干扰项，且ui服从均值为0，方差为σ2正态分布。

1.3 指标选取

对于卫生资源配置效率评价指标，大量研究者主要从人力资源、设备设施、资金投入等方面选取投入指标，从医院服务质量、资金产出等方面选取产出指标[5]。根据DEA模型的相关原则性要求及文献回顾方法，考虑统计指标数据的可获得性，本文选取卫生人员数(人力资源)、医疗设备数(设备设施)、总费用(投入资本)作为投入指标，选取诊疗人次、出院人次、医疗收入作为产出指标。

针对影响因素的变量选择，根据相关文献、数据可获得性及妇幼保健机构的特性，主要从社会因素、政策因素、投入产出指标及医院效率4个类别来考虑。其中社会因素包括城镇化率、活产数、孕产妇数、婴儿死亡率；政策因素包括卫生支出占国内生产总值(GDP)比例、妇幼机构卫生人数占地区卫生人数比例；投入产出指标包括床位护士比、医护比、住院患者医药费；医院效率包括医生日均负担门诊、门急诊患者入院比例、每职工平均诊疗人次。为了避免数据可能存在异方差性，在回归分析前对活产数、孕产妇数、住院患者医药费等取值进行了对数变换处理。

2 结 果

2.1 重庆市妇幼保健机构2021年卫生资源配置情况

根据DEA模型的测算，2021年重庆市39家妇幼保健机构的卫生资源配置效率见表1。全市OE有效的机构有11家(占28.20%)，其中主城区4家，渝东北片区1家，渝东南片区4家，渝西片区2家。从平均效率值来看，主城区、渝东北片区、渝东南片区、渝西片区的OE分别为0.779、0.813、0.792、0.861，其中主城区最低，主要原因是渝中区和大渡口区的SE较低所致。渝东南片区的TE和SE相差较大，其中石柱县的SE仅为0.146。

从区域内部来看，主城区中大渡口、渝中区妇幼保健机构的OE较低，主要受SE较低影响；渝东北片区中梁平区妇幼保健机构的OE最低，主要是由于TE较低；渝东南片区中石柱县妇幼保健机构的OE最低，主要是SE较低导致；渝西片区中铜梁区妇幼保健机构的OE最低，主要原因是TE和SE都偏低。

从规模报酬情况来看，39家机构中有22家(占56.41%)机构规模报酬递增，说明需要扩大规模加大投入才能获得更大产出，6家(占15.38%)机构规模报酬递减，说明当前的投入规模下未得到充分利用。其中主城区有6家机构的规模报酬递增；渝东北片区有8家机构的规模报酬递增，2家机构的规模报酬递减；渝东南片区有2家机构的规模报酬递增；渝西片区有6家机构的规模报酬递增，4家机构的规模报酬递减。

根据非DEA有效的机构投入冗余及产出情况来看：66.67%(26/39)的机构存在投入冗余问题，58.97%(23/39)的机构存在产出不足问题，见表2。其中主城区主要存在卫生人员投入冗余，出院人次产出不足；渝东北地区在总费用、卫生人员和医疗设备上均存在投入冗余问题，且诊疗人次、出院人次和医疗收入均有产出不足问题；相比产出不足情况，渝东南片区和渝西片区的投入冗余问题更为显著，而产出问题上渝东南片区主要是出院人次产出不足，渝西片区主要是诊疗人次产出不足。

表1 重庆市39家妇幼保健机构2021年卫生资源配置情况

续表1 重庆市39家妇幼保健机构2021年卫生资源配置情况

2.2 妇幼保健机构效率影响因素分析

通过Tobit模型对妇幼保健机构OE、TE及SE的影响因素进行回归分析，见表3。首先对文中Tobit模型整体有效性进行分析，此处模型检验的原定假设为：放入解释变量(城镇化率、卫生支出占比、床位护士比、住院患者医药费、医生日均负担门诊、医护比例、门急诊患者入院比例、妇幼机构卫生人数占地区卫生人数比例、活产数、婴儿死亡率、产妇数、每职工平均诊疗人次)两种情况时模型质量均一样；在似然比检验中，P<0.05，因而说明拒绝原定假设，即说明本次构建模型时，放入的解释变量具有有效性，因此，本次模型构建有意义。

结果显示：卫生支出占比、床位护士比、医生日均负担门诊、门急诊患者入院比例会对OE产生正向影响；医护比例、妇幼机构卫生人数占地区卫生人数比例会对OE产生负向影响；而城镇化率、住院患者医药费、活产数、婴儿死亡率、产妇数、每职工平均诊疗人次对OE无明显影响。

表2 非DEA有效机构投入冗余及产出不足情况

表3 重庆市39家妇幼保健机构OE的Tobit回归分析情况

3 讨 论

3.1 妇幼保健院机构卫生资源配置效率评价

3.1.1区域间妇幼保健机构卫生资源配置不均衡

目前，重庆市妇幼保健机构间的卫生资源配置不均，OE高的机构为1.000，低的机构仅为0.443，差异明显。大部分区域的卫生资源配置无效率，存在较大的资源浪费。区域间的资源配置问题也存在差异性。在经济发展水平较高的主城区，妇幼保健机构卫生资源配置效率较低，主要是大部分机构处于规模递增状态，由于卫生资源投入不足导致医院效率不高。随着主城区居民生活水平提高，人口密度增加，交通便利性提高，对妇幼保健的重视程度也越高，患者对其医疗资源的需求也就越高。渝东北片区大部分机构处于规模递增状态，但因其TE不高，不利于卫生资源的充分利用。渝西片区中部分机构不仅TE低，而且规模报酬处于递减。

3.1.2妇幼保健机构投入冗余及产出不足问题均存在

卫生资源配置无效的机构均存在投入冗余或产出不足问题，而投入冗余和产出不足的实质都是医疗机构对卫生资源利用不充分[6]。本文发现妇幼保健机构一方面对卫生人员存在资源利用不充分问题，另一方面区县妇幼保健机构在工作量产出上普遍存在不足。从本研究结果发现，相比经济发展水平较高的渝西片区而言，渝东南和渝东北片区的妇幼保健机构卫生资源利用反而较充分，但4个片区均存在人力资源的浪费，而卫生人力资源是医疗机构的核心组成部分，也是影响医疗机构TE的关键[7]。

3.2 妇幼保健机构卫生资源配置效率的影响因素分析

本文从4个方面对重庆市妇幼保健机构卫生资源配置OE的影响因素进行分析发现，卫生支出占比会正向影响OE，该指标过低说明财政投入不足，将严重制约区域卫生行业的发展[8]，导致OE受到制约，需加大财政对医疗行业的投入，促进妇幼保健机构OE达到最优状态。

床位护士比、医生日均负担门诊和门急诊患者入院比例正向影响卫生资源配置的OE，这些指标主要与医院内部精细化管理相关[9]。提高床位护士比可保障医疗服务质量。医生日均负担门诊人次越多说明医师得到了充分利用，门急诊患者入院人数比例越高，说明医院的总产出越多，妇幼保健机构OE也就越高。

医护比例和妇幼机构卫生人数占地区卫生人数比例会负向影响卫生资源配置的OE。两个指标涉及医院内部人力资源结构是否合理。新医改以来，我国医疗人力资源规划是不断加大护士投入人数，不断调整医护比例使其降低至合理水平，促进医疗人力资源结构化平衡[10]。该指标与OE呈负相关，说明缩小医护比有利于OE的提高，妇幼机构卫生人数占地区卫生人数比例越大，人员过度冗余，会降低TE从而降低OE。

3.3 建议

3.3.1科学规划区域间妇幼保健机构卫生资源投入

针对卫生资源配置效率较低的主城区建议科学追加妇幼保健机构卫生资源投入来获取更多的医疗卫生服务产出，满足当前患者需求；针对TE较低的渝东北地区，建议适当增加妇幼保健机构卫生资源投入，逐步深化改革，利用资源投入的同时提高技术水平；针对规模递减的渝西片区，应该控制妇幼保健机构卫生资源的投入，着重从改革机制入手，避免即使投入资源也无法被充分利用，造成更多资源浪费的情况[11]。因此，在投入资源上相关部门应结合妇幼保健机构的功能定位，考虑城市分区，科学制订区域卫生规划，合理投入卫生资源。

3.3.2优化妇幼保健机构人力资源配置

根据目前重庆市妇幼保健机构发展速度，如果继续盲目增加卫生人员数量而忽视医护人员的服务质量和能力，对医疗机构本身而言会降低其OE，增加运营成本；对卫生系统而言会浪费更多医疗资源，加速医疗服务上涨；对患者群体而言会加重看病贵、看病难的社会问题[12]。因此，建议加强对妇幼保健机构人力资源投入的质量控制和精细化管理，优化人力资源配置，调整医护比例使其降低至合理水平，促进妇幼保健机构人力资源结构化平衡。

3.3.3提升妇幼保健机构优质服务和技术水平

对于妇幼保健机构而言，应当做好孕产妇全流程优质服务和技术水平提升，提高医生的劳务价值，增加患者满意度和吸引力，从产妇入院比例上促进门急诊患者入院人数比例提高，进一步促进妇幼机构提升OE。