脊髓损伤患者间歇性导尿困难度与神经源性膀胱症状和心理脆弱性的相关性分析

龙雨阳，张建梅，朱 亮，杨 杰，曾 莉，杨 颖，杨 悦

(1.四川大学华西医院康复医学中心，成都 610041；2.四川大学华西护理学院，成都 610041)

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是一种预后不佳的严重骨科疾病，可造成不同程度的四肢瘫或截瘫，严重影响患者的生活自理能力和社会参与能力[1]。神经源性膀胱是SCI的常见并发症之一。清洁间歇性导尿(clean intermittent catheterization，CIC)是基于膀胱正常生理机能及神经反射机制而创立的一种针对神经源性膀胱症状的临床护理实践，有利于维持膀胱容量和恢复膀胱收缩功能，是SCI患者排空膀胱、治疗尿潴留最安全的措施[2]。

在实施CIC的过程中，SCI患者会遇到各种困难，如尿管插入拔出过程中会出现疼痛、尿道括约肌痉挛、尿道出血等[3]。这些困难将会对患者是否能长期坚持CIC产生重要影响。间歇性导尿困难度问卷(intermittent catheterization difficulty questionnaire，ICDQ)是一个评估患者实施CIC困难程度的工具[3]。既往研究表明，ICDQ具有较好的信度、效度及患者接受度，使用ICDQ能够准确地量化患者实施CIC时的困难度[3-4]。既往研究表明，SCI患者实施CIC的困难度可能会受到多种因素影响，如患者的尿道结构、心理因素、性别、环境因素等[3]。但是患者的神经源性膀胱症状及心理脆弱程度是否会影响实施CIC的困难度，既往研究尚未阐明。因此，本研究利用量表工具在SCI患者中进行了横断面调查，旨在探讨SCI患者实施CIC困难度与神经源性膀胱症状和心理脆弱性之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样的方式，选取2020年3月至2021年3月在四川大学华西医院康复医学中心就诊的110例SCI患者作为研究对象，进行问卷调查。SCI患者的纳入标准：(1)符合SCI诊治指南[5]，由各种创伤、疾病引起不同程度的SCI；(2)需要实施CIC；(3)年龄≥18岁；(4)自愿接受量表和问卷调查，具有一定的读写或听说能力，能进行正常的沟通交流，能够配合完成所需研究事项。排除标准：(1)既往有精神疾病史及相关家族史或者有重大精神创伤；(2)合并心、脑、肝、肾、神经系统等严重损伤或慢性疾病；(3)合并智力缺陷或脑器质性疾病。本研究已通过四川大学华西医院医学伦理委员会的批准[伦理编号：2019年审(583)号]，所有受试者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1调查问卷

1.2.1.1一般调查问卷

采用研究人员自行编制的一般资料调查表收集患者性别、年龄、受教育程度、家庭月收入情况、婚姻情况、脊髓受伤时间、SCI节段、患者CIC实施者等信息。

1.2.1.2ICDQ

采用ICDQ评估SCI患者实施CIC时的困难程度。ICDQ通过测评导管插入和拔出、疼痛、肢体痉挛、尿道括约肌痉挛、尿道出血等13个问题量化患者执行CIC时的困难程度[3]。问卷包含出现困难的频次和程度两个维度，采用Likert4级评分。频次维度0分代表不发生，3分代表一直发生；程度维度0分代表不严重，3分代表十分严重。目前，该量表已有多个语言版本，信度系数Cronbach’s α为0.88～0.96，信度较好[3-4]。

1.2.1.3神经源性膀胱症状评分表(neurogenic bladder symptom score，NBSS)

采用NBSS量化SCI患者神经源性膀胱症状的严重程度。NBSS由WELK等[6]通过半结构式访谈和专家意见等方式研制。量表包括24个条目，涵盖3个主要领域：尿失禁、储尿和排尿、结局[6]。量表总分74分，得分越高，神经源性膀胱症状越明显。原量表具有较好的信度，Cronbach’s α系数为0.89，重测信度为0.91[6]。本研究组在前期的研究中对NBSS进行了汉化，汉化后NBSS的Cronbach’s α系数为0.922，重测信度为0.898，与原量表一致[7]。

1.2.1.4心理脆弱性量表(mental vulnerability questionnaire，MVQ)

采用MVQ评估SCI患者的心理脆弱性。MVQ是由EPLOV等[8]编制，共22个条目，包含3个维度：心身症状、精神症状和人际问题。此量表采用Likert5级评分法(1=从不，2=很少，3=有时，4=经常，5=总是)，总分为110分，得分越高说明心理越脆弱。既往研究表明，该量表具有较好的信效度。2019年，GONG等[9]已对此量表进行了翻译汉化。

1.2.2数据收集

研究人员通过问卷网络管理平台，编制出电子版的一般调查问卷、ICDQ、NBSS和MVQ。患者使用手机登录网页进行问卷和量表填写，并由经过专门培训的研究人员面对面对患者进行指导。所有填写数据由网络平台统一调取，共110例患者完成调查。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 SCI患者的一般资料

纳入的110例SCI患者中，男71例(64.55%)，女39例(35.45%)；年龄20～76岁，平均(39.95±13.42)岁；75例(68.18%)已婚；SCI节段以胸段和腰段为主，共80例(72.73%)；文化程度大多处于高中及以下，共80例(72.73%)。患者一般资料见表1。

表1 110例SCI患者一般资料

2.2 SCI患者ICDQ、NBSS和MVQ得分情况

110例SCI患者ICDQ频次维度平均得分为(19.70±4.94)分，程度维度平均得分为(19.90±5.21)分；总分为(39.60±9.94)分，最高分66分，最低分25分。纳入患者NBSS平均得分为(41.30±11.25)分，最高分为70分，最低分为24分。MVQ平均得分为(54.80±12.49)分，最高分为90分，最低分为30分。

2.3 SCI患者ICDQ总分与NBSS和MVQ得分相关性分析

SCI患者ICDQ总分与NBSS得分呈正相关(r=0.560，P<0.001)；ICDQ总分与MVQ得分也呈正相关(r=0.238，P<0.05)，见图1。ICDQ频次和程度两个维度得分与NBSS和MVQ得分的相关性见表2。

A：ICDQ总分与NBSS得分相关性分析；B：ICDQ总分与MVQ得分相关性分析。

表2 SCI患者ICDQ各维度得分与NBSS、MVQ得分相关性分析r值(n=110)

2.4 SCI患者ICDQ得分的影响因素分析

以SCI患者ICDQ总分作为因变量，将NBSS得分、MVQ得分、性别、年龄、文化程度、SCI节段、损伤时间、实施CIC时长、SCI类型、家庭月收入、婚姻状况和CIC实施者作为自变量进行逐步线性回归分析(α入=0.05，α出=0.05)。赋值：文化程度以初中及以下为参照设置哑变量，SCI节段以颈段为参照设置哑变量，SCI时间以≤1年为参照设置哑变量，家庭月收入以≤3 000元为参照设置哑变量，婚姻状况以未婚为参照设置哑变量，其余自变量以原始数据进行分析。经过回归分析，NBSS得分、MVQ得分和实施CIC时长进入最后的回归方程，见表3。NBSS得分、MVQ得分和实施CIC时长是SCI患者ICDQ总分的影响因素。

表3 SCI患者实施CIC困难的影响因素分析(n=110)

3 讨 论

CIC是国际尿控协会推荐的治疗神经源性膀胱的首选方法。CIC需要患者长期坚持，患者对CIC的接受度、依从性及实施CIC的困难度等对患者是否能长期坚持完成CIC十分重要。国外有相关研究报道，高达52%行CIC的患者因对护理人员的依赖、痉挛性插管困难及失禁等原因放弃CIC，继续留置尿管[10]。ICDQ由法国学者研发，是评估患者实施CIC时困难度的工具[3]。目前该问卷已有法语版、英语版和阿拉伯语版，信度系数Cronbach’s α为0.88～0.9[3-4，11]。国外相关研究表明，ICDQ能很好地评估患者实施CIC时的困难度[11]。在本研究中，110例SCI患者ICDQ频次维度平均得分为(19.70±4.94)分，程度维度平均得分为(19.90±5.21)分，总分为(39.60±9.94)分。

SCI患者的膀胱管理十分复杂，患者可能存在多种症状，如尿失禁、尿急、尿路梗阻及多种并发症(如尿路感染、尿路结石等)[12]。NBSS从尿失禁、储尿和排尿、结局3个方面来评估患者神经源性膀胱症状[6]。既往研究表明，NBSS具有较好的信度和效度，能准确评估患者的神经源性膀胱症状[13-15]。本研究纳入的SCI患者NBSS平均得分为(41.30±11.25)分。本研究还发现，SCI患者的ICDQ总分和NBSS得分呈正相关(r=0.560，P<0.001)，表明患者的神经源性膀胱症状在一定程度上影响着患者实施CIC时的困难度。

SCI给患者带来的不仅仅只有身体方面的损害，精神心理方面的影响也是不容忽视的问题[1]。心理脆弱性是对患者产生心身问题倾向性的一种反应，其负性影响着患者对恶劣环境的适应程度[16]。国外相关研究显示，心理脆弱性在突发健康威胁性疾病中起到重要的中介作用[17]。MVQ已被证实能很好地评价患者心理脆弱性，具有较好的信效度，对患者的心身健康起到重要的预测作用[9]。在本研究中，纳入患者MVQ平均得分为(54.80±12.49)分，最高分为90分，最低分为30分。110例SCI患者或多或少存在心理问题。同时，本研究发现，ICDQ总分与MVQ得分呈正相关(r=0.238，P<0.05)，但二者的相关性相对较弱。

进一步的线性回归分析显示，NBSS得分和MVQ得分能够影响ICDQ总分。表明SCI患者实施CIC时的困难度受患者神经源性膀胱症状和心理脆弱性的影响。有研究显示，SCI患者反复CIC会引起尿道黏膜损伤继而导致尿道狭窄，因此患者实施CIC超过1年后，再实施CIC时的困难度会加大[18]。本研究也发现，实施CIC时长能够影响ICDQ总分。由于男女解剖结构的不同，男性被认为更有可能出现实施CIC时的困难情况[4]。但在本研究中，性别被证明不是影响ICDQ得分的重要因素，这可能与本研究较小的样本量、较低的女性患者比例有一定的相关性。

综上所述，本研究采用横断面调查初步探索了SCI患者实施CIC时的困难度与神经源性膀胱症状和心理脆弱性之间的关系。研究发现，SCI患者ICDQ总分与NBSS得分和MVQ得分具有一定程度的相关性。回归分析显示，神经源性膀胱症状、心理脆弱性和实施CIC时长是影响SCI患者执行CIC时困难程度的重要因子。但是本研究属于横断面调查，在因果关系的结果分析上不能像纵向研究般权威。并且，本研究样本量较小，且采用便利抽样调查法，可能对结果的代表性产生影响。因此，在今后的研究中需采用更大的样本量进行纵向研究，以更全面地探讨影响SCI患者实施CIC时困难度的相关因素。