胸腔引流管留置期间导管挤压管理的最佳证据

刘 恒，吴 婷，罗 洁

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

胸部术后患者普遍留置胸腔引流管，用于术后排除胸腔积气、积液、积血，维持心肺功能和血流动力学稳定，有利于促进肺复张，尽早恢复肺功能。导管挤压主要是为了确保引流通畅，预防导管堵塞造成的极端负压所引起的相关并发症，如肺不张、胸腔积液等，以及检测早期术后出血等[1-2]。但导管挤压不当会引起患者不适，频繁挤压会造成患者疼痛、胸膜腔压力增加，并有组织损伤的风险[3]；挤压不及时会有堵管风险，造成肺部感染，置管时间延长，从而导致患者住院时间延长以及住院费用增加。目前，对于胸腔引流管的挤压管理多局限于临床经验，缺乏统一标准，缺少详细的胸腔引流管挤压操作规范。因此，本研究通过系统检索国内外相关研究，并对文献质量进行评价及对证据进行整理汇总，旨在完善胸腔引流管留置期间导管挤压操作规范，为临床医护人员提供参考。

1 研究方法

1.1 检索策略

按照“6S”证据模型[4]，依次检索Up To Date、Best Practice、美国国立指南数据库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、国际指南协作组(Guidelines International Network，GIN)、苏格兰学院间指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、英国国家临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、新西兰指南协作组(New Zealand Guidelines Group，NZGG)、加拿大安大略注册护士协会、美国国立综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、JBI循证卫生保健中心数据库、医脉通、Cochrane Library、PubMed、Embase、中国知网、万方数据知识服务平台、维普等。以“thoracic drainage tube”“chest tube”“closed thoracic drainage”“thoracostomy tubes or catheters”“chest drain tubing”“chest drain”“chest tube striping”“chest tube milking”为英文检索词；以“胸腔引流管”“胸腔闭式引流管”“胸管”“挤压”为中文检索词进行检索，检索时限为建库至2020年12月20日。

1.2 证据的纳入和排除标椎

纳入标准：研究对象为成人患者；关于胸腔引流管挤压管理方面的研究；文献类型涉及到指南、证据总结、推荐实践、系统评价、临床决策及原始研究等。排除标准：重复收录的文献；研究类型为研究计划书或报告书、摘要、指南草案、解读、节选等；不符合文献质量评价标准的研究。

1.3 证据的评价标准

指南质量评价采用临床指南研究与评估系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[5]进行评价，包含6个领域、23个条目并附加2个对指南整体评价条目。每个条目按1～7分进行评价，得分越高说明该条目符合程度越高，指南的总体价值越高。对于来自权威数据库的推荐实践、临床决策与证据总结直接确定为高质量证据；对其他来源的推荐实践、临床决策与证据总结追溯到相关证据所依据的原始文献，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)制定的质量评价标准[6]进行文献质量评价。系统评价质量采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)制定的系统评价工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMASTAR)[6]对系统评价论文真实性评价标准进行评价。随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)质量采用Cochrane手册5.1.0版[6]对RCT文献质量评价标准进行评价。

1.4 证据的质量评价过程

由2名经过系统化循证课程培训的研究人员根据文献性质类型相对应的评价标准进行独立评价。评价完成后交换意见，若无法达成一致时，则与第3名经过培训的研究者讨论，最终决定纳入或排除。当不同来源的证据结论冲突时，本文所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

本研究共纳入10篇文献，具体包括推荐实践1篇[2]、证据总结3篇[1,7-8]、临床决策1篇[9]、指南1篇[10]、系统评价2篇[11-12]、RCT 2篇[3,13]，见表1。

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1指南质量评价

指南的质量评价结果见表2。

2.2.2推荐实践和证据总结的质量评价结果

本研究共纳入1篇推荐实践，引用其中1条证据，其证据来源于已纳入的1篇[13]RCT文献，经RCT评价工具评价后整体质量较高，准予纳入。本研究共纳入3篇[1,7-8]证据总结，其中2篇[1,8]来自于JBI，证据直接应用其对文献质量评价的结果，1篇[7]来自于中国知网，引用1条证据，其证据来自于已纳入的1篇[1]来自于JBI的证据总结、纳入的1篇[10]指南和1篇[11]系统评价，经相关评价工具评价后准予纳入。本研究共纳入1篇[9]临床决策，来自Up To Date，直接纳入。

2.2.3系统评价的质量评价结果

本研究共纳入2篇[11-12]系统评价，其中1篇[12]来自于JBI，证据直接应用其对文献质量评价的结果，另1篇[11]来自于PubMed，整体质量较高，准予纳入。

2.2.4RCT的质量评价结果

本研究共纳入2篇[3,13]RCT。整体质量较高，准予纳入。评价结果见表3。

表1 纳入文献的基本特征

表2 指南的质量评价结果(n=1)

表3 RCT的质量评价结果(n=2)

2.3 证据汇总与分析

根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心2014年更新的证据预分级及证据推荐级别系统[14]对确定纳入的1篇[2]推荐实践、3篇[1,7-8]证据总结、1篇[9]临床决策、1篇[10]指南、2篇[11-12]系统评价、2篇[3,13]RCT进行证据等级划分，包括Level 1～5，并根据证据的有效性、可行性、可靠性、严谨性及临床意义，本研究组成员将推荐等级划分为A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)。本研究组成员通过对胸腔引流管挤压管理的证据进行提取，形成证据汇总初稿，并根据证据综合原则进行总结，对预纳入的证据邀请循证护理专家、胸外科专家和胸外科护理管理专家进行讨论，最终形成7条最佳证据，包括常规挤压与否、挤压时机、胸腔引流管位置确认、挤压方法、挤压操作人员5个方面，胸腔引流管留置期间导管挤压管理的最佳证据见表4。

3 讨论

3.1 胸腔引流管留置期间导管挤压管理证据总结的重要性

胸部术后患者普遍留有胸腔引流管，但是对于留置期间导管挤压管理缺少相关证据支持，临床指导性不强。导管挤压是为了预防胸腔引流管堵塞造成的极端负压所引起的相关并发症，如肺不张、胸腔积液等[1]。然而，有研究[10,13]指出，胸腔引流管留置期间挤压导管并不能缩短导管留置时间、改善引流液性质和量及缩短漏气时间或住院时间。传统的心脏手术或脓胸引流的患者，为了防止胸腔引流管堵塞，要求医护人员经常挤压导管[10]。但是，随着加速康复的实施，目前胸部手术多为微创，相对于传统手术来说，对患者的损伤更小，术中出血量更少，胸腔引流管的放置和选择更为严谨，甚至部分患者可以开展无管化[15]。是否仍然常规挤压导管需要结合循证依据，不能仅依赖临床经验，以防挤压不当造成患者不适。因此，本研究整理了胸腔引流管留置期间导管挤压管理的相关证据，有效提高了临床实践的科学性，并且具有很强的临床指导性和针对性。

表4 胸腔引流管留置期间导管挤压管理的最佳证据

3.2 证据总结对临床实践的指导意义

本研究提出胸部术后患者不需要常规挤压胸腔引流管。在胸腔引流管留置期间评估频率取决于患者的临床表现、进展情况和医疗要求，但应至少每4 h评估1次[8]。只有当出现挤压时机时才进行导管挤压，相对于之前的经常挤压来说，一是减少了不必要的导管挤压给患者带来的痛苦，提高患者的满意度；二是减轻了医护人员的工作量，使医护人员能够有更多时间、更有效地投入工作中。另外，适时挤压并不会增加患者术后并发症、导管留置时间和住院时间[3,13]。此外，为了确保挤压导管时的安全性、正确性和有效性，本研究证据指出在进行导管挤压前需要先判断导管的位置，确认导管位置后，由有经验的医生或护士采用正确的方法进行操作，避免挤压方法错误引起患者不适[1,3,8-9]。临床医护人员可以根据总结的证据制定导管挤压的操作流程，以规范导管挤压的行为。在导管挤压管理上，医生护士还应向患者及家属提供胸腔引流管相关健康教育材料(如宣教单)。医护人员可共同对胸腔引流管的挤压管理进行讨论。未来研究也可以探讨更多有利于患者的挤压方法，以达到更好的挤压效果。

3.3 建议

本研究总结了胸腔引流管留置期间导管挤压管理的最佳证据，为解决目前临床中对于导管挤压管理依靠经验判断、缺乏客观标准的情况提供了循证依据。鉴于纳入的证据多来源于国外文献，易受到不同种族体质特点、对手术和胸腔引流管的认知水平、医护人员在胸腔引流管挤压管理上的态度和接受度等的影响，因此，临床医护人员在应用证据时，应充分考虑患者因素、术中因素以及医护人员关于胸腔引流管挤压管理理念，在确保证据具有可行性、有效性、可靠性及临床意义后，审慎地应用于临床，促进证据更有效的在临床开展，以期提升护理质量、促进患者健康。