超声检查在风湿病中的临床应用

陈海燕 (天津市泰达医院,天津 300457)

风湿病是一种异质性疾病，通常影响肌肉骨骼系统，多脏器受累，而风湿病的诊断主要依赖于临床病史、体格检查、影像学成像和血清标记物的组合，很少有明确的诊断工具。近几十年来，肌肉骨骼超声(MSUS)在风湿病的诊断和管理中越来越普遍。与磁共振成像 (MRI) 相比， MSUS 的优点是成本低、诊断时间更短和更少的门诊就诊次数减少了医疗资源的利用率。此外，超声(US)无电离传辐射，也没有任何绝对的禁忌证。因此，它可以用于金属植入物和慢性肾脏疾病的患者。本文就风湿病常见的 MSUS 成像检查做一综述。

1 类风湿关节炎(RA)

RA是一种原因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病，欧洲抗风湿联盟(EULAR)提出US可用于RA的诊断、病情监测和随访等方面，进一步扩大了超声在 RA 上的应用范围[1]。RA 患者活动期，US显示关节滑膜增厚，回声降低，可见关节腔积液。能量多普勒用来观察微细血流显像，避免US波声束角度干扰，可显示流速降低的血流信号[2]，借助观察滑膜内增殖血管翳数量及血流改变可估测RA滑膜的炎性反应程度。研究[3]提示能量多普勒是估测RA滑膜炎性反应既敏感又可靠的方法，可估计RA病情进展。超微血管成像(SMI)分为彩色微血管成像(cSMI)和剪影微血管成像(mSMI)[4]，cSMI可以显示微小血管影像，能早期呈现 RA 患者细微且隐藏的异常血管血流信号，可评价RA活动期滑膜内新生血管的血流分级，监测 RA 患者滑膜内血管增生程度用以评估病情活动度、拟定治疗方案、评估预后等方面有很好的应用前景[5]。

2 骨性关节炎(OA)

OA是一种以关节软骨的变性、破环及骨质增生为特征的慢性关节病，是老年人致残的主要原因。US对OA的关节滑膜病变的诊断意义明显超越X线检查，膝OA的X线影像阴性中US有良好的诊断准确率[6]。一项对早中期膝OA患者分别进行US、X线检查的比较研究，发现US表现特点尤为突出，能清晰显示关节周围软组织的病变[7]，可诊断X线难以显示的滑膜增厚、血管增生及滑膜积液。US显示关节软骨的表现为一条均匀、无回声曲线条带，且形态规则，边界清楚连续。US可评价软骨退行性变化及软骨表面粗糙度。OA早期，软骨影像显示条带边缘变钝且不规则。随着OA的进展，US可显示软骨破坏、骨质变薄、骨质缺失及骨质磨损等各种影像。US提示关节周围内侧半月板撕裂(MMT)、贝克氏囊肿(BC)及骨关节炎与疼痛相关联[8]。超声还可以用来治疗OA，其延缓关节软骨退行性改变，并可减轻关节疼痛等症状，且治疗中，无不良反应，进而超声可成为一种安全显效、无痛苦的治疗方法。

3 银屑病关节炎(PSA)

银屑病(PsO) 是一种世界范围内的慢性炎性疾病。PsO 患者中约30%的患者最终进展为PsA。US可诊断出X线检查阴性，但临床症状可疑的PSA，US在其早期诊断中，尤其是炎性反应期拥有关键的意义[9]。US主要显示滑膜、软骨、肌腱、软组织等炎性病变及关节腔、外周小关节病变[10]。在诊断上，主要表现在周围软组织和伴随的炎性反应病理产物、骨质改变，可见关节积液，关节周围软组织回声减低，血流信号增强，关节表面粗糙或连续性减低等[11]。近年来，US对PSA的早期诊断研究是PSA影像学研究的重点[12]，可提高PSA的早期诊断率。US的优点为早期诊断、无辐射、廉价、可操作性强，缺点是中后期PSA患者不适用，观测范围狭窄。

4 原发性干燥综合征(PSS)

PSS是一种系统性自身免疫病，主要累及外分泌腺，也可累及腺外其他器官。US对评价PSS拥有重要的临床意义[13]。PSS涎腺US表现如下：早期为涎腺腺体轻度回声不均，有或无血流信号；中期为涎腺腺体广泛性回声不均伴有多发低回声结节(直径多<6 mm)，血流信号增强；晚期为腺体纤维化、腺体萎缩或多发结节(直径>6 mm)，血流信号随着病情发展逐步减弱。US对PSS诊断的敏感性约70%，特异性>90%[14]。涎腺超声评分(SGUS)可同时适用于SS的ACR/EULAR分类标准：0分：正常腺体，回声均匀；1分：轻度不均匀；2分：明显不均匀，低回声结节<2 mm；3分：低回声结节2～6 mm；4分：低回声结节>6 mm,腮腺的SGUS显像拥有较高的特异性，而下颌下腺的SGUS显像敏感性更高[15],腮腺薄壁组织中的血流信号将成为超声诊断SS的客观征象。SGUS能够显示PSS唾液腺初期的异常表现。SGUS对PSS患者的诊断、治疗效果以及预后评价等拥有潜在的应用价值。涎腺超声对于观测PSS的唾液腺形态、回声以及血流信号等方面，具有很高的临床诊断意义，成为一种新型、无创的诊断和随访工具，能提高早期PSS的诊断率。SGUS在PSS患者的诊断治疗中的应用越来越受到重视，特别是在疾病早期诊断及治疗效果评价方面取得了很多认同。

5 巨细胞动脉炎(GCA)

GCA又称颞动脉炎，是一个大血管血管炎，其主要影响颈动脉的主要分支和颅血管，很少影响50岁以下的人群。超声多普勒具有0.1 mm的高空间分辨率，因此，它可以提供颞动脉或其他颅外血管的非侵入性可视化[16]。与GCA高度相关的发现是血管腔周围的一个环形低回声区域。这种“晕征”可能反映了血管壁的水肿，直径为0.3～1.2 mm[17]。与颞动脉活检相比，单侧晕征的敏感性为68%，特异性为91%。双侧晕征的特异性较高，为100%，但敏感性较低，为34%[18]。随着超声技术的进步，在 GCA 的诊断中，使用彩色多普勒可能会变得更加普遍。

6 风湿性多肌痛(PMR)

PMR是一种好发于老年人的以四肢及躯干近端肌肉疼痛为特点的临床综合征。EULAR/美国风湿病学会(ACR)[19]将US列入PMR新的分类标准中。US可辨别关节腔、腱鞘和关节囊的各种炎性改变，并可以评估PMR活动性[20]。Frediani 等[21]发现，依据US的表现，PMR主要累及关节周围组织、肱二头肌长头腱炎、肩峰下滑囊炎、三角下滑囊炎及粗隆部滑囊炎、附着点炎。PMR患者中，肩峰下、三角下滑囊炎或二头肌长头腱鞘炎似乎尤为常见。在PMR患者早期，颈椎及腰椎超声提示存在颈椎病及腰椎间滑囊炎的表现，超声还可检测到 PMR中典型的棘突病变[22]。

7 痛风性关节炎(GA)

GA是嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节病。GA有4个基本超声表现：双轨征、痛风石、聚集体及骨侵蚀[23]。其表现大致如下：①双轨征：关节软骨表面强回声带，可连续或间断，其形态可规整，是早期MSU晶体沉积的主要表现。②晶体聚集：国际共识中定义为与位置无关(关节或肌腱内)的异质性高回声影，其后方可伴有声影，US信号降低、增益或者变动声波入射角度仍可存在高反射性。按聚集表现，分为点状强回声、云雾状高回声、痛风石。当尿酸盐结晶大量沉积在关节腔积液内，可呈现“暴雪样”变化。③骨侵蚀：关节内、外骨皮质破坏、连续性中断，关节表面粗糙，重者呈现“虫蚀样”改变。④关节腔积液：关节腔体积增大，其内可见无回声区。⑤滑膜增厚：增厚滑膜大多为低回声，其形态各异，可呈现团状、绒毛状突向关节腔内，滑膜内回声可增强形成云雾状高回声。⑥滑膜血流信号：急性期痛风石以及增厚滑膜内血流信号增强，参考 Szkudlarek 半定量评分，将GA滑膜血流信号划分成0～3级，0级：无血流信号；1级：血流信号<3个；2 级：血流信号≥3个，其填充区<50%；3级：填充区>50%。彩色多普勒可显示炎性反应区血流状况，能量多普勒可判断病灶活动度以及纤维性、非炎性滑膜组织，相比临床更能早期发现GA的炎性改变，并可监测疗效。

8 焦磷酸钙沉积症(CPPD)

CPPD疾病是另一种常见的结晶关节病，是一种由双水焦磷酸钙晶体沉积到骨骼肌肉系统，引发的急、慢性炎性反应疾病。CPPD关节病的超声表现包括孤立的高回声无定形区域、软骨内高回声条带、肌腱内钙化或滑囊内和关节腔内高回声结节沉积物。与软骨表面痛风性“双轨征”相反，CPPD高回声钙化灶见于透明软骨内部。Grassi等人[24]在一项对74例CPPD患者的膝关节检查的研究中发现，超声对透明软骨中钙化的检测率为59.5%，而常规X线检查为45.9%。该发现的特异性为100%。

9 炎性反应性肠病(IBD)

IBD为病因不清的慢性肠道炎性反应，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。超声内镜(EUS) 优于普通内镜，能够显示病变部位的消化道管壁全层及肠管壁外网膜、系膜及淋巴结声像特征，研究[25]发现UC多以黏膜层增厚为主，CD多以黏膜下层增厚为主。UC的EUS表现：连续、对称、均匀的肠壁增厚的特点，其层次仍保留，黏膜下层可显示直径>2 mm的血管影像，呈类圆形、梭形及不规则形状， EUS 能观察到息肉、肠壁旁淋巴结及黏膜桥等改变[26]。研究表明，活动期 UC 管壁增厚，有别于缓解期 UC。EUS能清晰地显示UC患者的肠壁炎性情况，有利于患者病情及预后的判断[27]。CD 的EUS表现：CD肠管壁不均匀增厚，以黏膜下层广泛增厚为主，黏膜溃疡灶见前两层肠壁结构破坏，黏膜下血管可见扩张(直径>2 mm)，肠壁外可见增大淋巴结，黏膜下层可见稍低回声影，层次可辨，但层次分界不清楚[28]。总之，EUS在IBD的诊断和鉴别诊断、疾病活动性评价、指导治疗、判定预后等各方面均发挥着重要作用[29]。

10 MSUS的限制和不确定性

与传统的X线、CT和MRI相比，MSUS的结果受检查者的主观经验影响，因此，疾病的诊断主要依赖操作者。将来需要超声科医师积极提高检查标准化。MSUS 的另一个局限性是有限的视野。超声只能一次应用于一个关节。为了收集相关信息，检查者必须分别评估纵向、横向视图，这种操作耗时且效率低。另外，操作者个人习惯也可能为准确评估带来障碍。由于视觉深度有限，肥胖患者的图像分辨率及质量可能会受到影响。在评估臀部或 SI(骶髂关节)等深层结构时，此问题变得更加复杂。

11 结论

肌肉骨骼超声学已经广泛应用于风湿病，用于证明是炎性反应和非炎性反应病理学中有效和可重复的工具。EULAR建议在成像中进行超声波检查，有助于临床管理多种疾病[30]。超声波的应用涵盖诊断、预后评估、疾病随访和关节内手术等领域。鉴于超声无电辐射和绝对禁忌证，有助于其在医疗应用的广泛推进，超声在风湿病学临床中的运用是该领域的关键进展，随着我国技术的不断创新，风湿病患者可能继续成为主要的受益者。