节律性感觉提示联合肌力强化训练对老年帕金森病患者下肢功能的影响

徐方琼 (宜宾市第一人民医院神经内科,四川 宜宾 644000)

帕金森病(PD)是一种中老年人群常见慢性退行性神经变性疾病，发病机制尚未阐明，可能与炎性反应、氧化应激、线粒体损伤、泛素蛋白酶体功能障碍、兴奋性细胞毒作用及细胞凋亡等有关[1]。在我国65岁以上人群PD患病率为1 700/10万，随着人口老龄化PD发病率呈上升趋势，给社会带来沉重的医疗负担[2]。PD的临床症状主要分为运动症状和非运动症状，运动症状主要包括静止性震颤、运动弛缓、肌强直及姿势步态障碍，同时还可能伴有非运动症状，包括嗅觉减退、认知障碍、睡眠障碍、便秘、抑郁、焦虑等[3]。姿势步态异常主要表现为步幅、步长减小，步速下降，步行节律紊乱、慌张步态甚至冻结步态，是导致PD患者平衡障碍和发生跌倒的重要原因[4]。药物或脑深部电刺激治疗对PD患者步态姿势异常问题效果不佳，康复训练可在短期内改善PD患者的步行速度和平衡能力，并具有长期效应[5]。研究证实，肌力强化训练及核心肌群控制训练可强化腿部肌群力量，改善下肢肌张力，增强患者步态稳定性，有助于促进 PD患者下肢功能康复[6]。节律性感觉提示主要包括视觉、听觉提示，是一种特殊的感觉干预手段，可能通过易化运动功能、修复患者受损的内部机能、促进内源性多巴胺释放及通过认知功能稳定步态等机制，使PD患者的运动功能得以改善[7]。本研究通过探讨节律性感觉提示联合肌力强化训练对老年PD患者下肢功能的影响，为制定老年PD患者康复训练方案提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年1月～2021年9月在宜宾市第一人民医院神经内科接受康复训练的老年PD患者80例为研究对象。纳入标准：符合《中国帕金森病诊断标准(2016版)》[8]中有关帕金森病的诊断标准；年龄≥60岁；生命体征稳定；简易智能精神状态检查量表(MMSE)评分小学文化程度>20分，初中及以上文化程度>24分，并可配合完成康复训练者；入组前未接受过任何其他形式的康复训练；患者及家属知情同意并签署同意书。排除标准：由各种原因引起的继发性PD；伴有精神或心理疾病无法配合康复训练的患者；合并影响步态的其他神经系统疾病；合并听力障碍或视觉障碍；合并感染、骨折、痛风、风湿性关节炎及软组织损伤等骨与关节疾病的患者；合并重要器官功能不全。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组各40例，其中观察组男26例，女14例；年龄60～80岁，平均(71.6±10.3)岁；病程1～6年，平均(5.1±1.8)年；MMSE 评分21～29分，平均(28.6±1.3)分；Hoehn-Yahr分级：2 级13例，3级21例，4级6例。对照组男25例，女15例；年龄60～81岁，平均(72.4±11.3)岁；病程1～8年，平均(5.2±1.6)年；MMSE 评分21～28分，平均(27.3±1.6)分；Hoehn-Yahr分级：2级15例，3级20例，4级5例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：对照组在药物治疗的基础上进行强化肌力训练。具体方法为：①躯干训练：包括躯干前屈、侧屈、后伸、旋转等训练；②腹肌训练：包括仰卧位坐起、仰卧位屈膝抱胸和仰卧位直腿交替抬高等训练；③腰背肌训练：包括三点、五点支撑和飞燕式训练等；④臀肌训练：采取俯卧位下伸膝并交替向上抬起下肢。以上各部位每组动作训练5 min，休息1～2 min再交替进行下一组训练，每次训练持续30 min，2次/d，5 d/w，持续4 w。观察组在对照组基础上应用节律感觉(视觉、听觉)提示：根据患者日常行走的步长，采用长约20 cm，宽约3 cm的彩带固定于地面，彩带间隔距离为患者步长的1.2倍，要求患者行走过程中脚踩在彩带上；根据患者日常行走速度确定基础速度，设置节拍器的节拍频率，要求患者行走时踩着节拍器的节拍行走。每次持续行走10 min，完成后再次测量行走速度，作为次日治疗的基础速度。30 min/次，5次/w，持续4 w。

1.3观察指标：训练前及训练4 w后，观察并评价以下指标：①步行能力：包括步行参数(步频、步长、步速)及6分钟步行测试(6MWT)。②运动及平衡能力：采用PD综合评分量表(UPDRS)的第Ⅱ部分即UPDRS-Ⅱ评估患者日常活动能力，UPDRS-Ⅱ包括穿衣、清洁、床上翻身、行走时僵住等13个项目，每项目记0～4分，分数越高日常活动能力越差；UPDRS的第Ⅲ部分即UPDRS-Ⅲ评估患者运动能力，UPDRS-Ⅲ包括：语言、面部表情、静止性震颤、肌僵直等14个项目，每项目记0～4分，分数越高运动能力越差；采用Berg平衡量表(BBS)评估平衡功能，包括无支持站立、无支持闭目、无靠背坐、从坐位站起、从站立位坐、双脚并拢、转移等14个项目，每项评分为0～4分，分数越高表示平衡能力越好。③康复效果：采用改良webster症状评分量表评价康复效果，该量表包括上肢运动障碍、肌强直、姿势、步态、震颤等10个项目，每项目记0～3分，分数越高康复效果越差。

2 结果

2.1两组训练前、后步行能力比较：训练前，两组步频、步长、步速及6MWT比较差异无统计学意义(P>0.05)；训练后，两组步频低于训练前且观察组低于对照组，两组步长、步速及6MWT均高于训练前且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组训练前、后步行能力比较

2.2两组训练前后运动及平衡能力和康复效果比较：训练前，两组UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ、BBS及改良webster症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；训练后，两组UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ及改良webster症状评分低于本组训练前且观察组低于对照组，两组BBS高于本组训练前且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组训练前后运动及平衡能力和康复效果比较分，n=40)

3 讨论

PD是一种中枢神经系统退行性病变，目前发病机制尚未阐明，好发于中老年人，在我国每年约有10万新发患者，迄今共有患者约270万，男性略高于女性[9]。PD患者的主要表现为运动迟缓、静止性震颤、肌肉强直及姿势与步态异常，在早期PD患者呈现典型的小碎步步态，即步幅小、步速慢、步频节奏差；随病情进展，PD患者行走过程中步幅逐渐减小、步速逐渐增加，出现想停而不止的慌张步态；随着病情的加重，患者出现“尽管有步行的意图，但却没有出现足部的位移或位移明显减少”的冻结步态，在病程>10年的患者中冻结步态可达58%～80%，最终患者甚至丧失行走能力[10]。目前，临床上对PD的主要治疗手段是药物治疗，但药物并不能有效延缓疾病的进展，长期疗效不稳定，且随剂量累积药物不良反应包括运动并发症及冲动控制障碍的发生率也逐渐增加[11]。深部脑刺激是晚期PD患者的二线选择，但也仅对部分患者有效[12]。

运动康复辅助药物治疗能够改善患者运动功能障碍，提高患者整体适应性和功能独立性，对减少继发性功能障碍及各种并发症、延缓疾病进展、改善患者生活质量具有重要意义[13]。目前，对PD患者应采取何种运动康复方式并无统一标准，机体运动控制的基础是肌力，而下肢肌力是PD患者步行能力和维持平衡的决定性因素，下肢肌力训练可有效改善PD患者异常的步态时空参数及变异性。研究证实，增强核心肌群肌力可对抗重力和维持关节稳定性，保持机体直立和运动过程中的各种姿势，可有效提升人体在非稳定状态下的对身体的控制能力，增强躯体平衡协调能力，从而改善步态和异常姿势，预防跌倒[14]。于梅等[15]研究表明，强化核心肌力训练能有效改善PD患者平衡协调能力、步行能力及日常生活活动能力。

步行具有节律性，是人类最基本运动功能之一，同时它存在一种独特现象，人体的步态可同步于外在的节律性视听信息提示，即节律性谐振。节律性感觉提示包括视觉、听觉以及体感节律提示，研究表明节律提示通过“磁效应”或通过代偿基底核内部节律缺陷激发运动控制，刺激运动活动启动和进行从而改善步态[16]。节律提示还能降低患者的注意需求，提高运动执行能力，越来越多的研究显示节律性感官(听觉、视觉)提示对改善PD患者的运动功能、冻结步态、书写障碍等症状都有明显效果。研究认为节律性感觉提示可能通过以下机制改善PD患者的运动功能：视听觉刺激通过复杂的脑网络机制易化运动功能，节律性感官刺激可激活运动前区、运动辅助区、额叶等一些与处理时间信息有关的脑区，修复内部时钟，从而校正自身运动频率接近外部刺激节律信息；节律性感觉提示可能促进内源性多巴胺释放，影响额叶运动区神经元之间相互作用的方式，并影响患者的注意力或内部时钟功能；节律性感觉提示可直接降低与运动任务无关的脑区兴奋性，使其减少干扰与运动任务有关的大脑区域，另外被提示唤起的注意力可介导意识对运动过程的控制并改善步态[17]。朱莎莎等[18]研究表明，肌力训练捆绑节律化听觉注意刺激可显著降低PD老年患者运动功能受损程度，提高步行能力及日常生活能力。王凤姣等[19]研究表明，节律性听觉注意刺激联合强化肌力训练可有效改善PD患者的步态，促进步行能力恢复，提高其日常生活活动能力和综合康复效果。本研究结果表明，训练后观察组步频低于对照组(P<0.05)，步长、步速及6min步行测试高于对照组(P<0.05)，UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ及改良webster症状评分低于对照组(P<0.05)，BBS高于对照组(P<0.05)，结果表明节律性感觉提示，包括视觉、听觉刺激，联合强化肌力训练可进一步提高老年PD患者的步行能力，改善运动和平衡功能，促进康复。

综上所述，节律性感觉提示联合强化肌力训练可进一步提高老年PD患者的步行能力，改善运动和平衡功能，促进康复。