经阴道三维超声及断层成像技术对剖宫产切口瘢痕缺陷的诊断价值

梁少梅，张 玮，何洁芳 (东莞市人民医院超声科，广东 东莞 523059)

子宫剖宫产手术切口愈合不良会形成瘢痕缺陷，临床称之为“瘢痕憩室”，瘢痕缺陷形成后会造成经血积聚，导致经期延长、阴道流血、性交出血、不孕等临床症状，一旦患者再次妊娠会导致子宫破裂、大出血等危象。近年来剖宫产虽得到控制，但随着二胎政策开放，越来越多剖宫产瘢痕子宫出现。既往对剖宫产切口瘢痕缺陷研究诊断文献研究相对较少，如及时发现缺陷形成并进行治疗，可有效降低缺陷形成及并发症发生率[1]。因此，深入研究剖宫产切口瘢痕缺陷的形成变化过程现已成为产后妇女康复保健的重要研究项目之一。本研究旨在比较经阴道三维超声及断层超声成像技术对剖宫产切口瘢痕缺陷的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性纳入2018年10月～2019年2月我院收治的136例剖宫产术后检查者。纳入标准：①均有剖宫产史；②均可提供完整的剖宫产住院资料或所在医疗机构获得完整的剖宫产住院资料；③月经规律，且为月经结束后6～10 d行剖宫产术后检查者；④从未接受瘢痕憩室修补术。排除标准：①再次妊娠者；②围绝经期、卵巢功能减退及早衰者，无规律宫缩、无胎膜早破、无产科严重并发症(如子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症等)及内外科疾病；③置入节育器者；④近3个月内服用避孕药、止血药、激素类药物；⑤不同意阴道检查、资料不全或中途退出研究者。136例患者年龄22～42岁，平均年龄(33.12±5.05)岁；剖宫产次数1～3次，平均(1.02±0.35)次。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：采用CE Voluson E8三维彩色多普勒超声诊断仪，所有操作均有科室两位经验丰富的医生完成。在检查前，患者需要禁食并禁水，排空膀胱，在检查前取截石位，提高臀部，并将偶联剂应用于阴道探针。戴上安全套后，将3D探头放入患者阴道直至阴道穹窿处，通过经阴道超声检查子宫和附件，扫描子宫的矢状和横切面，观察剖宫产切口的位置和周围肌层的回声性。在获得满意的图像后，调整体积采样框，此时可将其随意调整，移动至感兴趣区域并进行断层超声成像技术检查矢状面、水平面、冠状面，同时调整多个轴面并对静态容积数据进行断层成像，层距1 mm。

1.3观察指标：①根据宫腔镜检查和临床随访结果作为诊断标准[2]，根据《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》[3]中对瘢痕憩室的诊断标准:对剖宫产后发生阴道出血症状的妇女，怀疑瘢痕憩室；超声检查显示子宫下段切口处黏膜不平整，肌层回声缺损，有不规则的暗区出现，与宫腔相连。结合临床症状与超声检查情况即可确诊为瘢痕憩室。计算阴道三维超声和断层扫描在剖宫产瘢痕缺陷诊断中的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值；②经阴道三维超声测量瘢痕缺陷处形态、宽度、高度、深度、残存肌层最薄处厚度。

2 结果

2.1剖宫产切口瘢痕结果：136例剖宫产检查患者中，经宫腔镜确诊剖宫产瘢痕缺陷患者52例，平均年龄(32.87±4.21)岁，剖宫产次数1～3次，平均(1.04±0.37)次。其中楔形23例、囊性14例、三角形12例、不规则型3例。

2.2不同诊断结果比较：阴道三维超声检出阳性45例，阴性91例；联合诊断检出阳性50例，阴性86例。见表1。

表1 不同诊断方式的剖宫产切口瘢痕缺陷诊断结果(n)

2.3经阴道三维超声与联合诊断对剖宫产切口瘢痕缺陷的诊断效能：联合诊断的灵敏度、阳性预测值和阴性预测值均显著高于经阴道三维超声，差异有统计学意义(P<0.05)；联合诊断的特异度高于经阴道三维超声，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 经阴道三维超声、联合诊断对剖宫产切口瘢痕缺陷的诊断效能

2.4瘢痕缺陷各测量数据与子宫前后位置的关系对比：瘢痕缺陷的深度、宽度、高度、残余肌层厚度在子宫前位、子宫后位类型中比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 瘢痕缺陷各测量数据与子宫前、后位置的关系对比

3 讨论

剖宫产术后切口子宫瘢痕缺陷是指各种原因导致剖宫产术后子宫切口愈合不良，切口瘢痕处肌层菲薄，在子宫前壁形成与宫腔相通的囊性缺陷。早期研究方向主要集中在子宫切开部位形态学改变上，对先天性子宫瘢痕缺陷患者来说，常见病因为胚胎发育异常，后天性子宫瘢痕多因剖宫产术后瘢痕愈合过程中形成，且后天性缺陷形成具有一定隐蔽性，发病机制尚不明确。多数学者认为子宫瘢痕缺陷形成与剖宫产子宫位置，寻找的子宫切口位置以及术中缝合方法等因素密切相关[4]。也有研究认为产后感染、剖宫产≥2次、子宫异位、切口邻近宫颈内口及术者年资低是形成瘢痕憩室的独立危险因素。高霞等学者[5]认为，全身营养状况作为剖宫产术后子宫瘢痕缺陷发生相关因素，往往术后恢复过程中是否存在感染及血液供应程度与瘢痕愈合过程紧密相连，同时剖宫产术式中子宫切口选择、切口愈合及术者缝合技术高低均为引起瘢痕缺陷重要因素。

随着社会因素导致总体剖宫产率大波动上涨，国内学者研究认为[6]，往往自然分娩失败患者此时开展剖宫产术式，切口位置选择上因紧靠子宫颈内口，患者易产生剖宫产瘢痕缺陷远远高于正常剖宫产者[7]。现阶段治疗及诊断金标准重要措施为宫腔镜检查，宫腔镜下能直接观察子宫瘢痕缺陷程度、形状以及其表面局部有无血管暴露，腔内有无陈旧性积血存在等情况，但该检查局限性主要在于创伤性检查，不宜重复操作，不适合作为首选检查方法。

超声技术在对检查子宫瘢痕缺陷中通过对其大小、形状、局部血管分布以及是否存在陈旧性积血等具有较高的准确性[8]，三维超声作为近年来逐步发展起来的一项血流成像技术，在能量多普勒基础上采用三维重建方法对脏器血流进行三维立体成像，已被证实能识别卵巢内微小血管和低速血流，立体显示血管分布情况，且不容易受到检查角度的影响，在临床广泛应用于对子宫、双附件等妇科诊断中具有重要作用。此外，相比较二维超声，三维超声具备二维超声特点，同时能清晰立体将子宫解剖空间关系展现出来，立体观察瘢痕缺陷情况，与子宫内膜关系，同时三维超声可立体显示缺陷形状，计算其深度、高度、宽度。马新群等[9]研究提示三维超声对明确瘢痕缺陷的诊断具有重要意义。虽经阴道彩色多普勒超声检查较为常见，但彩色多普勒超声检查受仪器灵敏度及操作者调节影响较大，如调节不当则不能反映真实的血流供应状况。正确判断病灶处绒毛与子宫肌层粘连植入、穿透程度和范围对临床选择治疗方案具有重要意义，因此需要寻找更加敏感的诊断与鉴别诊断方法。断层超声技术作为一种新型三维超声成像技术，通过获取容积数据短时间内进行检查和成像，并进行更加直观的观察和诊断。韩吉晶[10]学者为证实断层超声技术检查对探查及观察剖宫产瘢痕具有较高的准确性；此外在该研究中，断层超声成像联合阴道超声三维技术对剖宫产瘢痕检查的敏感性和特异性均可达到92%。

本研究说明经阴道三维超声诊断联合断层超声成像诊断可有效提高瘢痕缺陷的检出率和诊断的准确性，这与上述研究结果相符。研究进一步证实经阴道三维联合断层超声成像进行疾病诊断，能够取得显著优势，且具有较高的分辨率，能清晰显示盆腔内细微结构、子宫肌层供血情况及切口范围，对疾病进行早期诊断并确诊具有较高的检出率。

此外，本次研究对患者开展检查期间发现，后位子宫作为剖宫产瘢痕缺陷形成高危因素[11]，相关学者观察发现后位子宫发生瘢痕缺陷是前位子宫的两倍，主要因素宫颈口作为子宫转折点，后位子宫下段承受较大张力，导致瘢痕两次肌层血液流通不平衡，愈合部位供氧减少，从而影响局部胶原产生和愈合[12]。本研究与上述研究相符。

综上所述，在剖宫产切口瘢痕缺陷诊断中，经阴道三维超声及断层超声成像技术均具有显著的诊断价值，临床上可采取经阴道三维超声联合断层超声成像诊断，提高对剖宫产切口瘢痕缺陷的诊断价值。但本研究目前仅单纯对子宫位置因素造成剖宫产切口瘢痕缺陷的产生，需进一步对其他形成危险因素进行分析，进而为影像学诊断提供证据。下一步，本研究需对瘢痕缺陷血流分别特点与正常子宫肌层相同部位血流分布情况进行探究。