腹腔镜胆囊切除术中不同取胆途径对老年急性胆囊炎患者术后疗效和康复的影响

吕宗峻 (佳木斯市中心医院普外二科，黑龙江 佳木斯 154002)

急性胆囊炎是一种主要由胆囊管梗阻和细菌感染引起的急性消化道疾病，具有起病急、进展迅速且手术治疗预后较好的特点[1]。在临床上，腹腔镜胆囊切除术已广泛用于治疗老年急性胆囊炎，在减轻手术创伤上较开腹手术具有显著优势。然而在腹腔镜胆囊切除术中选择何种取胆途径尚未形成统一定论。一直以来，临床主要采用经脐孔取胆或经剑突下取胆作为腹腔镜胆囊切除术的取胆途径。在腹腔镜胆囊切除术中，经脐孔取胆具有耗时短、操作简便、切口愈合满意的优点，但在取胆过程中污染切口的风险较大[2]。对于老年急性胆囊炎患者，若切口较被污染而发生感染，可严重影响患者术后疗效和康复进程。近年来，越来越多的学者首选经剑突下取胆，认为该取胆途径更有利于腹腔镜胆囊切除术的顺利开展，并能有效减少切口感染这一严重并发症的发生。然而腹腔镜胆囊切除术中不同取胆途径对老年急性胆囊炎患者术后疗效和康复的影响如何，相关研究鲜有报道。对此，本研究主要分析腹腔镜胆囊切除术中不同取胆途径对老年急性胆囊炎患者术后疗效和康复的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年8月～2021年12月于本院行腹腔镜胆囊切除术的280例老年急性胆囊炎患者作为研究对象。纳入标准：①年龄60～80岁；②符合急性胆囊炎的诊断标准，拟行腹腔镜胆囊切除术治疗；③术前彩超显示胆囊轮廓清晰；④经医院伦理委员会批准，患者及其家属知悉研究内容，配合治疗和随访。排除标准：①合并严重全身感染、创伤、营养不良者；②患有难以控制的高血压、高血糖者；③胆囊明显萎缩者；④既往行腹腔手术者。

根据术中取胆途径进行分组，分为经剑突下取胆组和经脐孔取胆组各140例。经剑突下取胆组男63例，女77例；年龄61～78岁，平均(68.72±5.13)岁；类型：结石性胆囊炎125例、非结石性胆囊炎15例；术前美国麻醉师协会(ASA)评分1～3分，平均(1.86±0.47)分；经脐孔取胆组男65例，女75例；年龄62～79岁，平均(67.91±4.85)岁；类型：结石性胆囊炎123例、非结石性胆囊炎17例；术前美国麻醉师协会(ASA)评分1～3分，平均(1.88±0.42)分；两组基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法：所有患者均接受腹腔镜胆囊切除术治疗，均由同一医生完成手术操作，具体如下：采取气管插管并全身麻醉成功后，分别于左侧脐旁、剑突下和右侧腑前线穿刺并置入trocar，建立气腹，其中脐旁置入腹腔镜，另外两孔作为切除胆囊的操作孔，维持气腹压在12～14 mmHg，腹腔镜镜头探查腹腔，观察胆囊所处的解剖结构，判断粘连情况，显露胆囊区域，抓钳提起胆囊壶腹部，分离钳逐渐分离、游离胆囊后三角及前三角，探查出胆囊管及胆囊动脉并夹闭，持电钩以顺行或逆行剥离胆囊的方式，将胆囊游离肝床，借助胆囊套将剥离的胆囊分别经剑突下取胆或经脐孔取出胆囊，在确保胆囊床充分止血及冲洗后，使用可吸收级缝合切口及皮下，结束手术；术后给予常规对症支持治疗，预防并发症发生，接受定期随访。

1.3观察指标：记录术中及术后各项指标(手术时间、术中出血量、术后引流时间、恢复排气时间、住院时间)，观察切口感染、胆漏、切口脂肪液化、胆管损伤、恶心呕吐等手术相关并发症发生情况，在术后6 h、12 h及24 h对患者进行视觉模拟量表(VAS)评分和舒适度评分，其中VAS评分范围0～10分，舒适度评分范围0～3分[3]。

1.4统计学处理：采用SPSS23.0统计学软件进行t检验与χ2检验。

2 结果

2.1两组术中及术后各项指标比较:两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；经剑突下取胆组术后引流时间、恢复排气时间、住院时间均短于经脐孔取胆组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中及术后各项指标比较

2.2两组手术相关并发症发生率比较:经剑突下取胆组手术并发症发生率低于经脐孔取胆组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[n(%),n=140]

2.3两组术后6 h、12 h、24 h的VAS评分、舒适度评分比较:经剑突下取胆组术后6 h、12 h及24 h的VAS评分、舒适度评分均低于经脐孔取胆组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后6 h、12 h、24 h的VAS评分、舒适度评分比较分，n=140)

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是治疗老年急性胆囊炎的最有效疗法之一，然而此类患者的手术耐受性往往较差，减轻手术创伤被公认为促进患者术后康复的关键所在[4]。一直以来，临床学者对腹腔镜胆囊切除术中取胆途径的选择，尚未形成统一定论。当前，腹腔镜胆囊切除术中以经脐孔取胆为主，主要考虑脐部皮肤松弛度较佳，实现快速取出胆囊这一目的，并可适度扩大切口取出胆囊，不因此影响切口愈合[5]。然而，随着经脐孔取胆可能引发切口感染、切口脂肪液化等严重并发症，影响老年急性胆囊炎患者术后康复进度。现阶段，临床兴起经剑突下取胆这一取胆途径，在取胆过程中可以目视判断是否存在胆漏，尤其在缝合切口时能最大限度避免损伤肠管[6]。然而有学者指出，经剑突下取胆需使用弯钳扩张切口才能顺利取出胆囊，可能因此耗时较多，增加出血量[7]。而本研究提示腹腔镜胆囊切除术中经剑突下取胆治疗老年急性胆囊炎具有可行性，对于促进术后康复具有积极作用。

不管采用何种取胆途径进行腹腔镜胆囊切除术，减少手术相关并发症的发生始终是临床关注的重点。王晓宇等[8]研究显示，腹腔镜胆囊切除术相关并发症是影响老年急性胆囊炎患者术后疗效及康复的独立危险因素。既往文献报道，老年急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术后并发症发生率高达15%[9]。由此可见，选择理想的腹腔镜胆囊切除术中取胆途径，有望降低老年急性胆囊炎患者的手术相关并发症发生率。本研究提示经剑突下取胆在减少并发症发生上具有优势。出现上述结果的原因，考虑如下：肚脐彻底消毒的难度较大，经脐孔取胆需牵拉脐环外周脂肪层，易导致切口脂肪液化、坏死，甚至被污染而引起感染，而经剑突下取胆能有效避免上述弊端[10]。值得注意的是，老年急性胆囊炎患者在腹腔镜胆囊切除术后发生恶心呕吐，能在一定程度上增大切口局部张力，影响切口愈合效果，延长术后康复进度。而本研究中，经剑突下取胆组术后恶心呕吐发生率低于经脐孔取胆组，差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较少有关，但仍提示经剑突下取胆有助于减少恶心呕吐发生，这可能与该取胆途径对胃肠道功能的影响较小有关。

老年急性胆囊炎患者在腹腔镜胆囊切除术后往往需经历较为严重的疼痛，导致舒适度较低。国内外研究显示，腹腔镜胆囊切除术后疼痛程度与手术切口损伤程度呈正相关[11]。刘雨睿等[12]研究认为，老年急性胆囊炎患者的腹腔镜胆囊切除术切口疼痛是引起其主诉疼痛的直接原因，进而影响舒适度。然而腹腔镜胆囊切除术中不同取胆途径对老年急性胆囊炎患者术后疼痛程度和舒适度的影响如何，有待商榷。有学者指出，剑突下脂肪组织和肌肉层较厚，位置较深，经剑突下取胆引起的疼痛感觉可能强于经脐孔取胆[13]。然而经剑突下取胆的创伤较小，亦可能因此减轻老年急性胆囊炎患者术后疼痛程度，提高舒适度。此外，随着经剑突下切口局部浸润麻醉水平的提高，对于减少老年急性胆囊炎患者术后疼痛程度具有积极作用。本研究提示经剑突下取胆术后疼痛程度、舒适度均优于经脐孔取胆。出现上述结果的原因，一方面归功于切口局部浸润麻醉效果较好，另一方面与经剑突下取胆可提前刺破胆囊，吸除胆汁，缩小胆囊，进而最大限度减轻对切口的损伤有关[14]。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术中经剑突下取胆和经脐孔取胆治疗老年急性胆囊炎均具有可行性，前者更能减轻手术创伤、防止并发症发生和促进术后康复，值得临床予以重视应用。当然，本研究规模较小，样本量不多，未能明确经剑突下取胆和经脐孔取胆的适应证，有待日后扩大研究规模，延长随访时间，深入分析不同取胆途径对患者近期及远期预后的影响，为合理选择取胆途径提供依据。