腹股沟疝经腹腔镜全腹膜外疝修补术与经腹膜前疝修补术治疗老年患者的疼痛及术后恢复效果

瞿 锋，闫小丰 (.黄冈市罗田县人民医院急诊科，湖北 黄冈 438600；.黄冈市罗田县人民医院外科，湖北 黄冈 438600)

腹股沟疝是一种临床发病率较高的外科疾病，以男性患者较为常见，主要表现为患者腹部出现明显的下坠感，并伴随产生牵扯痛及肿痛，严重时会出现肠管嵌顿及穿孔情况，对其工作、生活产生严重影响[1]。受到咳喘、便秘、肌肉萎缩及前列腺增生造成的排尿困难等因素的干扰，会使老年患者发病率显著高于青年患者。对于腹股沟疝临床上多用手术进行治疗，可以治愈患者病症，改善患者生活质量[2]。随着腹腔镜技术发展及临床操作技能不断提升，腹腔镜腹股沟疝修补术发展较快速，其中以腹腔镜全腹膜外疝修补术及经腹膜前疝修补术使用较广泛，但这两种术式在操作及入路方面有一定差异，造成其在有效性及安全性上存在差别，腹腔镜经腹膜前疝修补术的手术视野开阔并便于对补片修复，但对患者造成的腹内创伤较大。腹腔镜全腹膜外疝修补术可对复发性及隐匿性等多类型腹股沟疝进行治疗，且创伤较小[3-4]。探讨两种术式对手术相关指标、应激反应指标、疼痛程度及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年6月～2021年5月本院收治的老年腹股沟疝患者80例为研究对象，随机分成观察组与观察组各40例，观察组男32例，女8例，年龄60～85岁，平均(67.31±3.16)岁；体重指数(BMI)(24.03±2.02)kg/m2，其中，直疝12例，斜疝28例；观察组男33例，女7例，年龄61～83岁，平均(68.29±2.98)岁，BMI(23.98±2.06)kg/m2，其中，直疝13例，斜疝27例。两组患者上述基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2纳入与排除标准：纳入标准：①经影像学检查确诊；②符合手术治疗指征；③年龄≥60岁；④患者知情同意。排除标准：①合并严重心肺疾病、肝肾功能衰竭者；②合并恶性肿瘤疾病者；③合并免疫系统疾病者；④具有腹部手术史者；⑤认知障碍及精神系统疾病者。

1.3方法：观察组进行腹腔镜经腹腔膜前疝修补术，患者取平卧位，进行全身麻醉，并进行气管插管机械通气；在脐上部建立穿刺孔，并放入长为10 mm的套管针，对该穿刺孔建立人工气腹，放入腹腔镜；对患者的双侧腹直肌，与肚脐水平处做两个穿刺孔，分别放入手术器械及5 mm的套管针。对患者体位进行调节，保持向健侧稍倾斜且头低脚高体位，使用腹腔镜观察，用无齿抓钳将腹膜抓起，把腹膜在内环口上方2cm处剪开并将腹膜前间隙分离，把腹壁下血管作为分界，从其内侧向膀胱前间隙进入，把腹膜前环沿着输精管内侧切断；把疝囊用锐型与钝性相结合方式将其游离，若有过大的疝囊，可进行横断处理；为肌耻骨孔、直疝三角、内环口及股环扣选择适合其大小的补片进行覆盖。在补片位置确认后，把其边缘进行缝合固定，在腹膜切口用可吸收线进行连续缝合，将腹膜前间隙内空气吸出，对手术切口进行缝合。

观察组进行腹腔镜全腹膜前疝修补术，患者取头低脚高平卧位，进行全身麻醉，并进行气管插管机械通气。在脐下10 mm处将腹白线切开，对腹直肌进行牵拉分开，将5 mm的套管在腹膜前间隙置入，建立二氧化碳气腹。将腹腔镜置入，对准耻骨联合的方向，将腹膜前间隙进行扩大，并遵循从内到外、从下到上的方向对其进行解剖。在耻骨联合与脐孔的正中连线上方建立穿刺点，并在患侧的腹直肌外侧与脐孔下水平的位置建立穿刺点，将两穿刺点置入5 mm套管。把疝囊通过腹腔镜观察进行仔细分离，<2 cm的斜疝及直疝可直接进行分离，>3 cm的斜疝对疝囊先进行结扎再进行横断处理。为耻骨孔选择适合其大小的补片进行覆盖，若疝环直径>3 cm需要用医用胶带固定；将气腹缓慢撤除，并对补片进行确认后，将腹腔镜撤出，对手术切口进行缝合。

1.4观察指标：①手术相关指标：对比两组患者的手术时间、住院时间、术后下地活动时间及术中出血量。②应激反应指标：手术前后患采集者空腹静脉血5 ml，进行离心(3 000 r/min，离心10 min)，取上层血清，检测谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px U)、丙二醛(MDA)、总抗氧化能力(TAC)，检测方法为酶联免疫吸附法。②疼痛程度评估：手术当天、术后1 d、3 d采用视觉模拟评分量表(VAS)评价，分值为0分(无痛)～10分(剧痛)，疼痛越剧烈则分值越高。③并发症发生率：对两组患者并发症(神经损伤、阴囊出血、切口感染及尿潴留等)发生情况进行统计。

2 结果

2.1两组手术相关指标比较：与观察组比较，观察组手术时间更长、住院时间及术后下床活动时间更短，术中出血量更少。差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组应激反应指标比较:在GSH-Px U、MDA、TAC指标上，两组术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后GSH-PxU、TAC指标较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，MDA指标明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。但与观察组相比，观察组GSH-Px U、TAC指标明显更高，差异有统计学意义(P<0.05)，MDA指标明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组应激反应指标比较

2.3两组疼痛程度评分比较：与观察组比较，观察组疼痛程度评分更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组疼痛程度评分比较分，n=40)

2.4两组并发症发生率比较：与观察组比较，观察组并发症发生率更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)，n=40]

3 讨论

腹股沟疝为常见的临床外科疾病，腹腔内的器官、组织的腹壁在先天或后天破损后造成腹股沟区域内产生病理性变化，根据疝环与腹壁下方的位置方向，将其分为直疝和斜疝[5]。腹股沟疝的高发人群一般为老年人，患者发病因素多与经常便秘、咳嗽剧烈及不健康的生活习惯有关，在发病时伴有剧烈腹部疼痛，可以影响患者的泌尿系统及消化系统等机体多系统损伤，甚至引发电解质混乱或肠梗阻等[6]。腹股疝沟一般不会自愈，随着确诊时间越晚，病情发展的越发严重，会增加治疗难度，对术后恢复造成影响，严重影响患者的身心健康[7]。

通过外科手术治疗腹股沟疝，是现在临床可靠的治疗方式，在临床研究中对治疗腹股沟疝的原则已达到共识，即对腹横筋膜缺损情况及修复腹股沟区结构薄弱的情况，使腹腔解剖结构恢复正常。在现阶段来的临床医疗机构中，腹腔镜成为积极推广使用的微创技术，以创伤小、并发症少为优点的腹腔镜腹股沟疝修补术成为治疗腹股沟疝的首选手术，腹腔镜全腹膜外疝修补术及经腹膜前疝修补术都是腹腔镜腹股沟疝修补术的标准术式，后者是将腹膜切开，腹腔镜达到腹腔前间隙，能够将局部解剖结构清晰的暴露在腹腔镜下，可对隐匿疝进行排除及确认，其手术视野开阔，且空间较大便于手术操作，对补片的修复较为方便，全局性强，但其需要对前腹膜进行剥离，对腹膜的完整性造成破坏，增加了腹腔内的创伤，且对覆盖薄弱区补片无法进行完全覆盖，造成治疗效果欠佳，易再次复发或引发并发症[8]。腹腔镜全腹膜外疝修补术则无需对腹膜进行切开且不用进入腹腔，在腹腔外进行手术操作过程，对医生操作要求较高，创建空间难度大，但使用腹腔镜可以为医生提供理想视野，对患者组织神经不易造成影响，创口较小，且患者术后瘢痕较小，术后康复快，防止机体腹腔内部环境在空气中暴露，对腹壁破损处使用专用补片进行修补，并未对其他组织造成损伤，降低机体应激情况及并发症发生率[9]。腹腔镜全腹膜外疝修补术不仅可以治疗各种类型疝，还可对双侧疝和复发疝进行有效治疗，易受患者的认可。

本研究中，观察组的手术时间与观察组相比，前者明显更长，观察组的住院时间及术后下床活动时间与观察组相比，前者明显更短，观察组的术中出血量与观察组相比，前者明显更少。究其原因，腹腔镜全腹膜外疝修补术的手术操作复杂，对医生技术及腹腔镜设备有更高要求，故手术时间更长，不破坏腹膜的完整性，创伤较小，术中出血量较小，有效防止患者腹腔被干扰，对患者的腹腔进行自然复位，不会发生卷边或移位等情况，可提升手术质量，促进患者恢复，缩短住院时间及术后下地活动时间[10]。

在手术中因手术操作创伤为患者带来的主要术后应激源，会影响患者的睡眠质量，导致患者易产生负面情绪，造成其免疫系统功能紊乱，且会对其术后的生存质量造成影响，在对患者的机体应激状态进行衡量时，临床上常使用应激反应指标来表达，MDA和TAC等应激指标现常应用于手术创伤情况及应激程度的评估[11]。在本研究中，观察组的应激反应指标与观察组相比，前者的GSH-Px U、TAC指标明显更高，MDA指标明显更低。究其原因，腹腔镜全腹膜外疝修补术对患者造成的创伤更小，故引起的应激反应更小，可降低对应激反应指标的影响。在本研究中，观察组的疼痛程度评分与观察组相比，前者明显更低。究其原因，虽两组术式的原理较为相似，都通过补片来加强患者腹股沟薄弱处，但腹腔镜全腹膜外疝修补术的患者恢复较快，应激反应较低，在腹膜前间隙进行操作，保持腹膜的完整性，降低其疼痛程度，且其手术操作要求较高，更加精细，降低对患者的精神损伤，也可减轻应激反应及疼痛感[12]。此外，观察组的并发症发生率与观察组相比，前者明显更低。究其原因，腹腔镜全腹膜外疝修补术不仅可以对患者受损部位进行修补，还可对薄弱部分进行全面覆盖，可以降低并发症出现及防止疝复发，治疗较安全。

综上所述，相较于腹腔镜经腹膜前疝修补术，在老年腹股沟疝治疗中应用腹腔镜全腹膜外疝修补术虽然手术时间较长，但住院时间及术后下地时间较短，术中出血量较少，可减低疼痛程度，减少并发症发生率，对氧化应激指标影响较小，应用价值较高。