重症超声引导下滴定式液体复苏与早期目标治疗复苏效果影响的对比研究

王均祎，李 珊，冯 俊，姚 晖，周钦伟 (福建医科大学附属南平第一医院重症医学科，福建 南平 353000)

感染性休克又被称之为脓毒症休克，被认为是当前临床工作中导致急诊科及重症医学科死亡的一类重要原因。因此，采取积极、有效的方法对该病进行控制至关重要，不仅需要采取可靠的抗菌药物控制感染源，还需要利用有效的早期液体复苏减轻及改善低灌注的情况，以此有效地促进恢复机体的循环容量，从而达到稳定的血压，保证人体各个组织器官及系统循环灌注血量，更好地延缓休克进展，减少重要脏器损害[1-2]。在既往的临床工作中，主要通过使用早期目标治疗(EGDT)作为ICU内液体复苏操作的首选，不过在大规模的相关研究中并未发现EGDT相比于常规治疗能够为患者带来的治疗优势[3]。近年来，随着现代医疗技术的不断发展，床旁超声在ICU普及，重症超声(CCUS)引导下滴定式液体复苏得到了广泛的应用，可获得更好的复苏达标率及预后。本研究针对收治的脓毒症休克ICU患者分别采用EGDT复苏与CCUS引导下滴定式液体复苏治疗，对比其治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取本院2020年3月～2022年2月收治的76例因脓毒症休克入院的ICU患者为研究对象，随机分为对照组与观察组各38例，对照组男16例，女22例；年龄19～62岁；平均(40.9±2.6)岁，入院时间1～6 h，平均(3.6±0.3)h；急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)31～42分，平均(36.98±1.22)分；感染部位：腹部20例，皮肤软组织感染10例，肺部感染5例，尿道感染2例，其他1例。观察组男20例，女18例；年龄18～60岁，平均(41.3±3.2)岁；入院时间2～7 h；平均(3.9±0.2)h，APACHEⅡ评分33～40分，平均(36.55±1.05)分；感染部位：腹部21例，皮肤软组织感染11例，肺部感染4例，尿道感染1例，其他1例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

纳入标准：符合2021年欧洲重症医学会与美国重症医学会发布的《脓毒症国际指南》为诊断标准[4]；首次入住ICU，且入住时间在24 h以上；患者家属知情同意本次研究。排除标准：处于妊娠期或者哺乳期的妇女；需要立即采取手术治疗者；因其他原因所导致需终止治疗者，对本次研究无法耐受者；临床资料缺失者。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：两组患者接诊后均对患者的病情给予迅速的评估，常规给予吸氧、心电监护、有创血压以及呼吸等指标的监测，建立2路以上有效的静脉通道，选择合适的液体快速为患者输入晶体液或胶体液。

对照组给予EGDT复苏，对患者的各项基础指标测量，包括中心静脉压、平均动脉压、中心静脉血氧饱合度(ScvO2)、血乳酸等，每次评估时给予适当的补充液体(遵循先晶体后胶体的原则)，直至中心静脉压的水平达到8～12 mmHg之间，若无法放置中心静脉导管，则需要采用休克指数(HR/SBP)以取代中心静脉压。在中心静脉压达到目标位置之后，为患者静脉泵入去甲肾上腺素，确保平均动脉压在65 mmHg以上，检测中心静脉血氧饱合度目标在是否≥70%，未达标者可给予多巴酚丁胺。观察组给予CCUS引导下滴定式液体复苏，对患者进行血乳酸、聚焦超声心动图测量，对患者的下腔静脉呼吸变异指数(ΔDIVC)及心肌收缩力等指标进行科学的测量及评价。期间监测患者的平均动脉压监测，若其平均动脉压在65 mmHg以下则需要给予去甲肾上腺素处理，若同时伴随下腔静脉塌陷的表现，可在其基础上补充1L的晶体液，同等条件下，若未发生上述情况则需给予多巴酚丁胺[5]。当MAP≥70 mmHg时，则可适当的减少去甲肾上腺素剂量。

1.3观察指标：对比两组复苏6 h、24 h的输液量、平均动脉压及心率等，记录病死率、并发症发生率，同时观察复苏6 h、24 h的氧代谢指标：氧输送、氧消耗、动静脉二氧化碳分压差[P(cv-a)CO2]降低、ScvO2、血乳酸水平、毛细血管充盈时间。

2 结果

2.1两组临床指标对比：与对照组相比，观察组复苏后6 h、24 h的输液量均较少，复苏后24 h的平均动脉压较高、心率较低，病死率及并发症发生率低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标对比

2.2两组氧代谢指标监测结果对比：与对照组相比，观察组复苏6 h、24 h氧输送增加、氧消耗降低、P(cv-a)CO2降低，观察组复苏24 h ScvO2升高、血乳酸降低、毛细血管充盈时间缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组氧代谢指标监测结果对比

3 讨论

CCUS引导下滴定式液体复苏与EGDT复苏均被认为是治疗ICU重症患者的重要方式，但关于二者应用脓毒症休克患者中的对比研究相对较少，且尚未获得明确的结论指出何种复苏方法可获得更加显著的临床效果[6-7]。现为了获得更好的治疗脓毒症休克的临床效果，旨在获得突出的预后，本研究开始就CCUS引导下滴定式液体复苏与EGDT复苏效果影响进行对比研究。

CCUS引导下液体复苏作为ICU临床工作中的一种常用方法，具有方便、快捷、无创、动态等特点，特别适用于脓毒性休克、心功能、肾功能不全等患者。在应用期间通过实时对肺部进行超声评分、下腔静脉内径及塌陷率、左心室流出道每搏量等指标动态评估，及时调整脓毒性休克患者个体状态下的容量反应及脏器功能管理，使患者血流动力学和氧代谢指标获得更好的效果[8-9]。EGDT复苏的作用优势在于能够在发生脓毒症休克诊断后的最初3 h内，通过利用该复苏方式确保达到血流动力学的最适合化，以此解决并改善全身组织缺氧的情况，可通过对心脏前后负荷的条件给予纠正，提升组织氧含量，从而达到恢复氧供需平衡的目的[9-10]。另外，EGDT的应用还可快速地促进恢复组织器官的血流灌注，避免及降低凝血功能障碍以及组织供氧不足的发生风险，由此发挥机体代偿以及复苏的双重作用效果[11-12]。结合既往研究经验发现，CCUS引导下滴定式液体复苏治疗脓毒症休克可进一步促进血乳酸清除达标率以及减轻组织水肿，临床效果更加突出，具有较强的改善氧供状态以及保护器官的效果[13-14]。

本次研究结果提示，采用CCUS引导下滴定式液体复苏治疗脓毒症休克能够更好地保证患者血液供应，大幅度降低并发症发生率，更好地恢复了组织供氧，使治疗得到个体化，降低了过量补液和补液不足风险，减轻组织水肿，缩短住院时间。同时，观察组与对照组相比复苏6 h、24 h氧输送增加、氧消耗降低、P(cv-a)CO2降低，复苏24 h的ScvO2升高、血乳酸降低、毛细血管充盈时间恢复正常，分析原因为，CCUS引导下滴定式液体复苏治疗期间可对基础指标产生较高的敏感度，精准的复苏容量进行观察及调控，以此帮助患者获得更好的预后结局[15]。不过该液体复苏方法对超声科人员的技术操作要求较高，非常容易受到检测人员主观认识以及经验不足所影响，存在一定的偏差。

综上所述，采用CCUS引导下滴定式液体复苏治疗因脓毒症休克入院的ICU重症患者临床疗效显著，能够降低病死率以及并发症发生率，促进改善预后。但由于本次研究样本量有限，在收集数据方面可能存在一定的缺陷，以期通过进一步深入研究以获得精确的结论。