日间手术模式在骨科四肢内固定取出术中的应用

陆军海，韦 健 (高州市人民医院骨科，广东 高州 525200)

日间手术是一种区别于传统住院手术的新兴手术管理模式，其特点是可以缩短住院时间、提高周转率、降低住院费用、充分利用医疗资源等[1]。骨科日间手术因安全、高效在国外发展十分成熟且备受推崇，而在国内开展较晚且不完善。骨科内固定取出手术作为骨科日间手术的典型代表，与脊柱、关节等日间手术相比，开展得相对广泛、成熟，但也存在一些问题。本研究回顾性分析本院采用日间手术模式开展的四肢骨折内固定取出术157例患者的情况，探讨其应用特点，以期为骨科临床工作者提供一些参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：严格筛选符合手术指征的患者，纳入标准：①临床症状表现为手术肢体无活动性疼痛；②体格检查局部无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动；③正侧位X线提示骨折线模糊或消失，见图1(A1、A2-E1、E2)。排除标准：①局部皮肤溃疡、感染、软组织感染、骨髓炎；②精神障碍及严重心肺功能障碍不能耐受麻醉手术者；③有基础疾病，经处理虽可耐受麻醉手术，但预计48 h内无法完成手术并出院者。选取本院2020年1月～2021年12月期间采用日间手术模式开展的四肢骨折内固定取出术的患者157例为研究对象，其中男100例，女57例，年龄1～88岁，平均(37.87±17.73)岁；术后随访3～24个月，平均(8.84±5.80)个月。术前向患者及家属充分说明日间手术模式后施行，患者及家属均同意参与此研究。且本研究经过本院医学伦理委员会同意。

图1 术前、术后正侧位X线(A：桡骨；B：髌骨；C：股骨；D：胫骨；E：跟骨)

1.2手术方法:全部手术均由本科室骨科主治医师职称以上人员完成。术前充分阅片，仔细确定内固定的位置、数目、型号，核对无误。对于髓内钉取出者及多个部位内固定取出者，排除高凝状态后予氨甲环酸0.5 g加入100 ml生理盐水静脉滴注止血。大部分患者采取神经阻滞或者椎管内麻醉，部分需取出全身多处内固定者采取全身麻醉。手术部位在肢体中段或中段以下者可予气囊止血带减少出血。常规使用碘酊及酒精消毒，铺巾。

以原手术瘢痕中点为中心作入路，逐层切开皮肤、皮下筋膜组织，沿肌间隙或肌肉附着点旁进入，充分显露内固定物，然后用配套的螺丝批取出螺钉、钢板或髓内钉，检查内固定物无断裂残留且无遗漏，生理盐水冲洗伤口，彻底止血，检查手术器械完好，清点器械敷料无误，逐层缝合切口皮肤，消毒包扎切口，手术结束。

术后镇痛用药方面当天常规使用帕瑞昔布40 mg静脉滴注或肌内注射给药，或加入100 ml生理盐水静脉滴注，随后视需要间隔6～12 h再给予20 mg或40 mg，每天总剂量不超过80 mg。对于儿童或青少年不宜使用帕瑞昔布镇痛者，根据体重予以相应剂量的布洛芬口服镇痛。术后适当卧床休息，麻醉药物作用消失后根据患者的恢复情况在陪护及相关保护下下床进行相关的功能锻炼。

术后当天或第2天在患者自觉舒适、无发热、无恶心呕吐、伤口无活动出血等情况下办理出院，一般住院时间不超过48 h。出院前完善手术部位正侧位X线的复查，见图1(A3、A4-E3、E4)。出院后继续口服帕瑞昔布20 mg，2次/d，镇痛5～7 d(儿童或青少年服用布洛芬)，继续在门诊或当地医院定期进行切口消毒包扎，定期电话随访或门诊复查。注意术后避免患肢过度负重3个月，预防再次骨折。

2 结果

本研究156例患者顺利完成手术，平均住院时间为(28.56±10.15)h，平均住院费用为(5 072.89±1 279.91)元。其中1例患者为20余年前行掌骨骨折内固定手术，螺钉尾为一字槽导致没有合适的螺丝批无法取出，这位患者终止手术并退出日间手术模式；1例四肢多发内固定取出的术后出现1个切口明显渗液、延迟愈合及较明显疼痛，导致需要延长住院时间并转为传统住院模式，经予以抗生素预防感染、加强切口换药及加强镇痛等处理好转后出院。术中、术后未发生再次骨折、血肿、感染、重要血管神经损伤等的病例。日间手术完成率为98.72%，总并发症发生率为1.27%；出院时VAS疼痛评分为(1.09±0.75)分，术后3个月VAS评分(0.36±0.51)分，末次随访VAS评分为(0.10±0.30)分。经比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1日间手术在国外、国内的发展：最早提出日间手术概念的是英国的小儿外科医师James Nicoll[2]。他于1909年在《英国医学杂志》上报道了8 988个儿科日间手术病例。但当时由于外科技术、麻醉技术的限制以及理念的局限，日间手术在很长一段时间里并不被医学界认可与支持，直到20世纪60年代才重新受到大家的关注并逐渐发展。此后很多国家先后成立各自的日间手术协会，国际日间手术协会也在1994年成立并初步将日间手术定义为不需要住院的手术，但当时的日间手术定义有一定的局限性，它没有去除门诊手术[3]。2003年国际日间手术协会重新将日间手术定义为：患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，去除在医师诊所或医院开展的门诊手术[4]。英国、美国等不同国家对日间手术定义不完全一样[5-6]，在时间的界定有6～8 h，也有延迟至23 h的延长恢复日间手术，还有日间手术是否包含门诊手术也有一定的争议。但都强调了日间手术应该具备一定资质和麻醉手术设备的日间手术中心、有专业的手术医师和麻醉医师紧密合作、具备术中术后监护和恢复病床、做好术前术后护理和随访以及保证24 h急救体制等。

我国在2015年发布的《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》指出，鼓励部分有条件的医院开展日间手术[7]，于2016年又下发了《日间手术管理导则》(征求意见稿)。从此，日间手术在我国蓬勃发展并取得了很好的社会效益。国内学者在定义日间手术时，在充分引入国际共识的同时，也考虑了争议部分，还结合我国的医疗体制、医保政策、基层医疗水平、诊疗惯例和传统习惯。因此，国内对日间手术诊疗时间的理解和实施倾向于24 h的延长恢复期的治疗模式，有些地区和医院根据当地的医保政策和医院实际管理将时间限定于不超过48 h[8]。平均住院时间为(28.56±10.15)h。对于部分合并心肺脑等基础疾病、术后存在恶心呕吐等麻醉反应、疼痛较为明显等患者可以允许不超过48 h，这是符合日间手术规定的，也体现了人文关怀及医疗安全。

日间手术区别于门诊手术及常规住院手术，时间适中。另外，根据观察，即使同一科室的不同医生对于日间手术的时间把控也会有所不同，而患者的认知与要求也会影响日间手术的时间控制。但不应单纯地把注意力集中于住院时间这点，应该同样强调日间手术的初衷除了减少患者住院等待时间、降低医疗费用、提高医疗资源使用成效外，也应重点关注医疗安全。只有全面关注这些才能给社会、患者及医疗机构带来共赢的局面。

万嫣敏[9]报道其单位预约的890例日间手术，完成手术例数为863例，完成率为96.97%。本研究的日间手术完成率为98.72%，同样是比较高的。这得益于在选取日间手术病例时作了严格的筛选：①必须骨折愈合，达到拆除内固定件的标准，避免在纳入后发生骨折未完全愈合而取消手术的发生，也有利于减少医疗纠纷；②充分估算患者的诊疗过程和时间，对于合并有局部感染甚至全身性疾病无法在规定时间内安全、有效地完成诊疗的病例采取不纳入，避免医疗资源的浪费；③向患者及家属充分说明日间手术的运作，取得理解与配合。另外，本研究将病例选择范围限定为取出四肢骨折的内固定而排除了脊柱的内固定。因为脊柱内固定往往需要俯卧位及在全身麻醉下进行，从而导致恶心、呕吐甚至头晕等术后不良反应，不利于快速离院，因此暂不推荐全身麻醉者纳入日间手术管理。

3.2日间手术与DRGs付费：按疾病诊断相关分组(DRGs)付费是目前国际上最先进的医疗付费方式[10]。根据《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险按病种分值付费统一病种分值库>的通知》[粤医保发[2020]41号]的说明，“涉及骨折板和其他内固定装置的随诊医疗”诊断组的分值为494分，每分估算城乡医保为13元、职工医保约为15元左右。本研究纳入日间手术的取出骨折内固定装置病例的平均费用为(5 072.89±1 279.91)元。这是非常符合目前医保DRGs标准的，有利于推进医疗改革的执行。

3.3取出骨科四肢骨折内固定的日间手术：对于如何实施取出骨科四肢骨折内固定日间手术，本研究的经验是首先让患者在本院微信公众号网上预约挂号，避免现场挂号人员聚集，减少门诊等待时间；然后门诊再进行骨科专科症状的问诊与体征的检查，对于符合骨折愈合症状体征的予X线检查确定。明确骨折愈合后跟患者及家属介绍日间手术的特点及操作流程，取得理解同意后安排进入日间手术流程。入院后24 h内完成心电图、腹部B超、胸片、血常规、生化、免疫组套、凝血功能、血型等检查，并在24～48 h内由骨科专科主治医师以上职称人员完成手术。术后密切监护及常规治疗，在患者的生理、心理、社会方面均达到出院准备度(readiness for hospital discharge)[11]相关离院标准后，予充分告知后续治疗方案及注意事项后安排离院。这有利于减少患者的再入院率及术后并发症的发生。本研究出院时VAS评分为(1.09±0.75)分，属于轻微疼痛，符合出院准备度要求。也有临床医师建议患者门诊先进行术前检查，入院后直接安排手术，但是各地医保政策的不同制约了入院前检查的实施[12]。

3.4取出骨科内固定的经验：取出内固定手术在骨科是最基本的手术之一。对于骨折愈合后无植入物相关症状的患者，常规取出内固定物也是有益的[13]。但是也容易让骨科临床医师掉以轻心，出现内固定遗漏、内固定残留、取出失败、术后血肿形成、术后切口感染、重要血管神经损伤甚至术中术后二次骨折等各种并发症的可能。宋文奇[14]等统计1 676例四肢内固定取出术总的并发症发生率为1.2%。本研究1例发生内固定无法取出，1例出现术后切口愈合不良，总并发症发生率为1.27%，与其相仿。

对于如何安全、有效地取出内固定，尽可能减少并发症，本研究的经验是：①首先要确定达到骨性愈合才可取出内固定。②术前充分评估患者的一般情况、基础疾病、手术部位的软组织情况、内固定的种类，术前充分准备合适的器械，术中注意局部粘连带来的血管神经损伤的潜在风险，注意避免过度暴力导致术中骨折，同时要关注患者是否存在骨质疏松的情况。③注意术后严格无菌消毒包扎伤口，避免过度负重3个月。基层很多患者由于医学知识的缺乏、交通不便等各种因素选择自行消毒伤口，部分社区医师缺乏相关培训导致无菌观念不强，这些都容易引起术后切口感染。④对于一些特殊的内固定必须有对取出困难的充分预估与准备，包括留置体内十余年甚至数十年的内固定、螺钉尾是一字槽或十字槽等早期内固定，应充分告知患者及家属有无法取出的风险，取得患者及家属理解与配合，减少医疗纠纷。

总之，采用日间手术模式进行骨科四肢骨折内固定取出术安全、可靠。它可以取得与传统住院模式相同的效果，减少患者手术及住院等待时间，缩短住院时间，提高周转率，降低住院费用，减轻患者负担；且有利于充分利用医疗资源，推进医保改革按疾病诊断相关分组付费的执行，增加社会效益。但骨科四肢骨折内固定取出术总的并发症不高且不可以完全避免，所以严格把握手术适应，术前充分评估及术中仔细操作及术后合适的康复有利于减少相关并发症。