桥接外固定系统治疗胫骨慢性骨髓炎疗效分析

王石林 钟文龙 郭再冉 杨瑞芳 卢承印 张 磊 王新卫

1.河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）骨与关节感染一科，河南洛阳 471002；2.河南中医药大学洛阳平乐正骨学院，河南郑州 450046

胫骨骨折是临床常见骨折，骨折固定术后感染是胫骨骨折严重的并发症之一，胫骨骨折部位感染发生率为5%～16%。胫骨因其局部软组织覆盖少、血运不丰富的解剖特点，发生感染时易发生感染性骨缺损和软组织缺损。目前治疗胫骨骨缺损常用的外固定方式为Ilizarov 支架和单臂轨道支架，常出现影响临近关节活动受限、针道感染等并发症。桥接系统（ortho–bridge system，OBs）是一种新型骨折固定装置，现已广泛应用于四肢、骨盆、肩胛骨及假体周围骨折的治疗，取得较好的治疗效果。目前应用桥接固定系统作为外固定治疗胫骨慢性骨髓炎的临床报道较少，河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）骨与关节感染诊疗中心2018 年6 月至2021 年9 月采用桥接外固定系统治疗27 例胫骨慢性骨髓炎患者，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年6 月至2021 年9 月于河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）骨与关节感染诊疗中心采用桥接外固定系统治疗的27 例胫骨慢性骨髓炎患者，其中男17 例，女10 例；年龄24～53岁，平均（35.52±9.09）岁；左侧18 例，右侧9 例；骨缺损长度1～3cm，平均（2.10±0.62）cm；感染部位组织细菌培养结果：金黄色葡萄球菌感染11 例，铜绿假单胞菌感染3 例，表皮葡萄球菌感染3 例，肺炎克雷伯菌感染1 例，大肠埃希菌感染1 例，8 例细菌培养结果为阴性。诊断参考《实用骨科学》中慢性骨髓炎诊断标准。①有开放性骨折、急性骨髓炎或感染性病史，或有手术史；②伤口、窦道经久不愈，局部皮肤红肿、破溃、流脓反复发作，偶有死骨从窦道流出；③X 线可见骨质增生、增厚、硬化，骨髓腔不规则，可见死骨。纳入标准：①符合慢性骨髓炎诊断标准；②有创伤史；③骨缺损长度＜4cm；④接受抗生素人工骨植入术；⑤病例完整，随访未失联。排除标准：①血源性骨髓炎患者；②缺损长度＞4cm；③伴随大面积软组织缺损；④合并有严重的心脑血管、肺、肝、肾等疾病；⑤依从性差，随访失联。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 行常规实验室检查，根据细菌培养结果选用敏感抗生素治疗，若细菌培养结果为阴性则根据经验给予抗生素治疗。根据X 线、CT、MRI检查结果确定病灶部位制定手术方案。

1.2.2 手术方法 腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，有窦道可用亚甲蓝经窦道注入进行染色，沿原手术切口取出感染内固定，彻底清除感染组织，切除坏死失活软组织及切除超过2mm 周围正常组织范围，骨皮质及横断点出现点状渗血，用过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液交替冲洗，碘伏浸泡10min，二次铺巾，更换手套。根据患者体重和部位个性化组配桥接系统，为增加固定强度选择双棒固定，骨折两端至少各安装3 枚连接块，其中两端头的连接块用双棒单孔连为一体，为使桥接固定系统抬离皮肤且不影响临近关节活动，可根据局部软组织情况对桥接固定系统适当塑形。制作抗生素人工骨，将硫酸钙骨粉5ml 与万古霉素50 万U 及庆大霉素1.5ml 混合制成膏状均匀植入模具中凝固成4mm×3mm 的球状物，放置干燥固化15min 后填入骨缺损部位及感染灶周围，放置引流管，分层缝合，使用无菌敷料包扎伤口。

1.2.3 术后处理 术后无需辅助外固定，常规抗凝、镇痛，根据细菌培养结果使用敏感抗生素，静脉注射2 周，口服4 周，定期外科换药并观察伤口愈合及引流情况，嘱患者行肌肉及相应关节功能活动，定期复查X 线检查、白细胞（white blood cell，WBC）、C 反应蛋白（C–reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），术后1周可拄双拐无负重下地行走，4 周后逐渐负重锻炼。

1.3 观察指标及疗效评定

术后随访观察记录患者的骨愈合时间、外固定架佩戴时间、针道感染发生率，根据《骨与关节化脓性感染外科学》制定的慢性骨髓炎疗效标准评定疗效。治愈：全身和局部症状、体征消失1 年或以上，WBC、ESR 及CRP 均在正常参考值范围内；影像学检查显示骨质病变已修复，骨折已愈合。好转：全身和局部症状、体征好转6 个月或以上，WBC、ESR 及CRP 均在正常参考值范围内或接近正常参考值；影像学检查显示骨质病变稳定或开始好转，骨折已开始愈合。未愈：全身和局部症状、体征无改善或加重，WBC、ESR 及CRP 均超出正常参考值范围；影像学检查显示骨质病变无改善或继续发展，骨折未愈合。

1.4 统计学方法

2 结果

所有患者均获随访，随访时间25～31 个月，平均（27.97±1.68）个月，治疗前后的CRP、ESR、WBC比较，差异均有统计学意义（＜005），见表1。骨愈合时间8～12 个月，平均（9.74±1.16）个月；外固定佩戴时间12～15 个月，平均（13.61±0.94）个月；钉道感染发生率14.8%（4/27），末次随访时，所有患者骨髓炎均未复发，痊愈18 例，好转9 例。术后1个月X 线复查发现植入的抗生素硫酸钙人工骨逐渐被吸收，术后3 个月X 线复查发现抗生素硫酸钙人工骨已完全吸收。其中3 例患者出现骨折不愈合情况，行自体髂骨植骨治疗后愈合，见图1。

图1 患者，女性，33 岁，右胫骨平台骨折内固定术后感染性骨缺损，一期行彻底清创抗生素硫酸钙人工骨填充接外固定系统治疗，二期行自体髂骨植骨治疗

表1 治疗前后的CRP、ESR、WBC 比较（）

3 讨论

胫骨慢性骨髓炎是胫骨骨折固定术后较难治疗的严重并发症，其发生的原因主要有：①感染。患者手术后骨组织及内固定器械受到细菌感染并在其表面形成细菌生物膜，细菌生物膜可帮助细菌躲避宿主的免疫系统攻击，此外还能抵抗抗菌药物渗透。②解剖。胫骨干上1/3 略呈三角形，下1/3 近似四方形，两部交界处较细弱易发生骨折。胫骨的肌肉主要附着在胫骨后外侧，中下1/3 无肌肉附着仅有肌腱通过，此处为胫骨慢性骨髓炎好发部位，且常无丰富的软组织覆盖。此外胫骨的营养血供主要在胫骨干上1/3 后外侧穿行进入髓腔，胫骨中下段骨折时易损伤营养血管，导致骨折段供血不足也是胫骨慢性骨髓炎治疗困难的原因。目前在感染局部应用抗生素和选择稳定的外固定支架是治疗胫骨慢性骨髓炎常用的方法。

桥接固定系统主要由连接块、连接棒、固定螺钉、锁定螺钉组成，通过组合搭配实现多维固定的新型骨科固定装置，可当作内外固定物使用，微创操作减少血供破坏的同时提供足够稳定的固定作用，也可对骨折端施加主动持续的纵向应力刺激，有效避免应力遮挡效应，有利于骨折端愈合，临床上在治疗四肢、肩胛骨、骨盆等部位骨折，已取得满意的效果。

治疗胫骨慢性骨髓炎的关键是彻底清创，将坏死病变组织完全清除。清创之后常出现骨质缺损，笔者在治疗过程中选择将硫酸钙人工骨与敏感抗生素混合制成颗粒状，填充骨缺损，通过人工骨的支撑作用对缺损骨质起到支撑作用，同时人工骨缓慢释放抗生素的过程可在感染局部长期维持抗生素抑菌浓度。固定架的选择笔者根据固定的稳定性和患者肢体功能锻炼的影响及预防感染复发等因素考虑选择桥接组合式外固定系统进行固定，在使用桥接组合式外固定系统治疗胫骨慢性骨髓炎之后，笔者认为该固定方式有以下优势：①软组织缺损和骨折端血供不足是胫骨慢性骨髓炎较难治愈的重要原因，如何在提供稳定固定的同时充分保护骨折端血供是临床医师需要考虑的问题。与Ilizarov 支架全针固定不同，桥接外固定系统依靠螺钉固定可最大限度地减少骨折端血供破坏，有利于骨折端愈合。②胫骨慢性骨髓炎的治疗是一个漫长过程，患者需要长时间佩戴外固定支架，常引起钉道感染，桥接外固定系统使用全螺纹螺钉固定可与软组织紧密结合，不易在螺钉上滑动，可减轻钉道渗液和红肿，有效防止钉道感染。③桥接外固定系统通过锁定螺钉实现桥接功能，可避免应力遮挡，为骨折端愈合提供有利的生物力学环境。多维立体固定使骨折肢体受力更均衡和分散，相较单臂固定架及石膏固定具有更可靠的力学优势。此外本系统材质为钛合金，体积小巧轻便，更为贴近皮肤，可与皮肤的距离控制在10mm 左右，更利于患者肢体功能活动，可有效避免长期佩戴外固定支架出现的临近关节功能受限问题。在临床使用过程中也发现该固定方式有不足之处：对骨缺损较大、固定不稳定及大面积骨缺损需要进行骨搬移治疗的患者，桥接外固定不能进行骨搬移，希望临床所遇到的问题在今后的相关研究中可得到解决。

综上所述，桥接外固定系统作为一种新型的骨科固定装置，使用方法与常规外固定相似，桥接外固定系统应用于治疗胫骨慢性骨髓炎，是对胫骨慢性骨髓炎外固定方法的丰富和补充，可为今后治疗胫骨慢性骨髓炎提供一种新选择，值得尝试和推广。