海德堡三角清扫胰十二指肠切除术在胰头癌治疗中的应用效果分析

马东伟

胰腺癌患者中，胰头癌大约占70%[1]。目前，确保胰头癌患者长时间生存的主要方式则为胰十二指肠切除术，但患者术后生存率低、病灶复发率高。有研究显示，胰头癌患者胰十二指肠切除术后2年复发率达95%[2]，经深入性分析后发现，受胰头癌病灶生理结构特征等因素影响，实施标准胰十二指肠切除术治疗时，无法将肠系膜上动脉旁和腹腔干分支部位软组织完全清除，也为诱发术后复发的主要因素之一[3]。因此，有学者提出术中定向清除肠系膜上动静脉和肝总动脉、腹腔干之间三角部位的软组织，达到降低术后复发率和延长生存时间的目的。临床将此称为海德堡三角理论[4]，但受手术实际操作技术和设备、治疗安全性等因素局限，目前有关海德堡三角清扫胰十二指肠切除术的报告较少。共纳入2016年1月-2019年2月徐州医科大学附属医院收治的60例胰头癌患者分组论述，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月-2019年2月徐州医科大学附属医院肝胆胰外科收治的60例胰头癌患者的临床资料。（1）纳入标准：①所有患者均接受病理检查，均满足文献[5]《胰腺癌诊疗指南（2022年版）》中胰头癌诊断标准；②符合手术指征；③有完整、详细的就诊记录。（2）排除标准：①合并严重心脑血管疾病；②合并其他恶性肿瘤，如肝癌、肺癌等；③术中发现病灶多处转移；④精神、认知影响治疗配合。按治疗方式将其分对照组（标准根治性胰十二指肠切除术）和观察组（海德堡三角清扫根治性胰十二指肠切除术），每组30例。对照组，年龄42～75岁，平均（56.32±1.35）岁；女19例（63.33%），男11例（36.67%）；腹部手术史8例（26.67%），吸烟史12例（40.00%），饮酒史7例（23.33%），高血压10例（33.33%），糖尿病8例（26.67%）；ASA分 级：Ⅱ 级 18例（60.00%），Ⅲ级12例（40.00%）。观察组，年龄41～74岁，平均（56.98±1.25）岁；女20例（66.67%），男10例（33.33%）；腹部手术史7例（23.33%），吸烟史11例（36.67%），饮酒史8例（26.67%），高血压9例（30.00%），糖尿病7例（23.33%）；ASA分级：Ⅱ级19例（63.33%），Ⅲ级11例（36.67%）。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组接受标准根治性胰十二指肠切除术治疗（即清扫第12、13、17组淋巴结），仰卧，全麻，全面探查腹腔状况，确认病灶无转移后，明确病灶粘连状况和附近脏器、血管侵犯状况，用动脉优先入路的方式切除病灶。完成病灶切除后，顺次清扫第12、13、17组淋巴结。用植入式胰管空肠吻合，吻合胆肠时，实施连续缝合后壁，间断缝合前壁。止血后，置入引流管，术毕。

观察组接受海德堡三角清扫根治性胰十二指肠切除术治疗，术前准备、麻醉、体位等同对照组，探查病灶未发生转移后，做Kocher切口，游离胰头、十二指肠，评估腹腔干根部和肠系膜上动脉走向，在靠近横结肠的部位将胃结肠韧带打开，暴露胰腺、肠系膜根部，并观察肠系膜上动脉状况，若疑病灶浸润到肠系膜上动脉附近，则实施动脉鞘剥除技术，做动脉全周或半周骨骼化，将肠系膜上动脉进行悬吊。解剖胰腺上缘部位，暴露门静脉和诸动脉根部（胃十二指肠动脉、肝固有动脉、胃左静脉和动脉、肝总动脉），将上述动脉骨骼化后，清扫第7、8、9、12、13、16、17组淋巴结，再实施胰十二指肠切除术。

1.3 观察指标

（1）肝功能指标：分别于术前、术后1 d采集静脉血，检测两组天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素水平。（2）围手术期指标：记录两组术中出血量、手术时间、住院时间。（3）生存与病灶复发情况：两组均随访3年，记录术后1、3年两组生存、复发情况。（4）并发症：记录两组腹泻、出血、胆瘘、胰瘘、胃排空障碍发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝功能指标比较

术前，两组肝功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组肝功能指标较治疗前均降低，且观察组均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组肝功能指标比较（±s）

表1 两组肝功能指标比较（±s）

组别 天冬氨酸氨基转移酶（U/L） 丙氨酸氨基转移酶（U/L）术前 术后1 d t值 P值 术前 术后1 d t值 P值观察组（n=30） 132.21±1.21 102.21±1.21 96.024 0.000 151.24±1.02 102.21±1.21 169.692 0.000对照组（n=30） 132.36±1.25 115.65±1.36 49.548 0.000 151.26±1.01 136.35±1.65 42.213 0.000 t值 0.472 8.912 0.076 17.156 P值 0.638 0.000 0.939 0.000

表1（续）

2.2 两组围手术期指标比较

观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组围手术期指标比较（±s）

表2 两组围手术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml） 住院时间（d）观察组（n=30） 552.32±14.65 485.32±11.35 25.35±1.20对照组（n=30） 501.32±12.35 562.21±15.35 24.69±1.69 t值 14.578 22.060 1.744 P值 0.000 0.000 0.086

2.3 两组生存、复发情况比较

术后1年，观察组生存率（86.67%）高于对照组的73.33%，复发率（3.33%）低于对照组的16.67%（P＜0.05）；术后3年，观察组生存率（46.67%）高于对照组（30.00%），复发率（6.67%）低于对照组的20.00%（P＜0.05），见表3。

表3 两组生存、复发情况比较[例（%）]

2.4 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率为16.67%，虽低于对照组的20.00%，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

随着近年化疗、外科手术技术等提升，胰头癌治疗效果也有了一定改善。目前手术切除胰头癌的指征已逐步从Ⅰ、Ⅱ期胰腺癌扩大至Ⅲ期晚期局部胰头癌[6-7]。有研究报告，胰头癌R1切除多因腹腔干附近、肠系膜上静脉和动脉切缘及钩突切缘＜1 mm R0切除而造成，术后病灶复发率高[8]。另有研究报告，胰头癌患者接受手术治疗后，病灶复发者与病灶远处转移者的生存时间差异不大（9.36个月vs 8.94个月）（P＞0.05）[9-10]。所以，近年治疗胰腺癌的手术目标则为提升R0切除率，降低术后复发率。

人体各项组织均由神经进行支配，其中胰腺受交感神经和副交感神经双重支配，胰腺位于胰头部与肠系膜上动脉间，属腹腔最大自主神经丛，所以有特殊的解剖位置，同时胰腺癌对神经有嗜性，病灶细胞侵犯神经束膜间隙，并出现转移，进而演变为束膜间癌巢。胰腺癌的生物特性对手术切除胰腺癌附近神经必要性有决定性作用。标准胰十二指肠切除所清扫的淋巴结仅包括第13、17、12组，而有关第14、16、8组淋巴结的清扫难度则更大，也就更难清扫到胰腺钩突部系膜，甚至将处于门径和肠系膜上动脉、腹腔干动脉之间的病灶浸润的淋巴结和神经组织无法完全切除，根治可能性非常小，推测可能为诱发术后复发的因素。海德堡大学学者称，在切除胰十二指肠手术中将R0切除后，患者生存时间能达42个月，切除R1，且平均生存时间仅28个月[11]。有学者将现有胰腺癌手术进行创新和整合后得到了海德堡三角清扫理论[12-13]，并在胰头癌疾病中得到应用和认可。本研究也显示，观察组在术后1年，生存率为86.67%，高于对照组的73.33%，复发率（3.33%）低于对照组的16.67%；术后3年，观察组生存率（46.67%）高于对照组的30.00%，复发率（6.67%）低于对照组的20.00%（P＜0.05）。提示海德堡三角清扫胰十二指肠切除术能进一步延长生存时间，并可更好地控制术后复发。笔者认为原因在于手术整个过程中均以血管为导向进行切除，用动脉优先技术探查肝总动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉，评估可切除性，避免切除后存在肿瘤残留的状况[14]，提升R0切除率，并可降低术中出血量，确保手术安全。同时，本研究还显示，观察组并发症发生率为16.67%，虽低于对照组的20.00%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术前，两组肝功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组肝功能指标较治疗前均降低，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。术中采用的动脉鞘剥除技术，在无病灶接触部位将动脉外鞘打开，并进入至中膜与外弹力层之间层面，顺着动脉壁从无肿瘤接触部位剥离至肿瘤接触部位[15-16]，无须切除动脉的状况下，安全清扫淋巴结组织和动脉附近神经纤维，并切除肿瘤，进而达到降低并发症发生率的目的。

综上，海德堡三角清扫胰十二指肠切除术治疗胰头癌，在不增加并发症发生率的基础上，能进一步降低病变复发率，延长患者生存时间。