银翘散方源考证及制方理论分析❋

陈毅恒， 许二平△， 谢忠礼， 高静静

(1.河南中医药大学， 郑州 450046；2.开封市中医院， 河南 开封 475000)

银翘散出自《温病条辨》，见于《上焦篇》第四条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。[1]”吴鞠通称之为“辛凉平剂”，用于温病初起、邪在肺卫的风热犯卫证，是辛凉解表法的代表方。其组成为“连翘一两，银花一两，苦桔梗六钱，薄荷六钱，竹叶四钱，生甘草五钱，芥穗四钱，淡豆豉五钱，牛蒡子六钱”，用鲜芦根煎汤煮散服用。银翘散由吴鞠通创制，并自述银翘散是以《黄帝内经》理论为指导，参考喻嘉言“芳香逐秽”之说，以“东垣清心凉膈散”为底方加减化裁而成。言简意赅地说明了银翘散的方源和制方理论，但并未提及“东垣清心凉膈散”的组成和出处，也未能体现银翘散制方理论与叶天士的学术渊源。考证银翘散的方源并深入分析其制方理论，有助于充分理解银翘散的组方思想，为银翘散的教学以及临床应用提供参考。

1 方源考证

关于银翘散的方源，吴鞠通在银翘散“方论”中说：“本方谨遵《黄帝内经》‘风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘’‘热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦’之训，又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦。加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒。牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也”[1]32，指出银翘散是以“东垣清心凉膈散”为底方化裁而成。然而李东垣著作中并无“清心凉膈散”一方[2]。已有学者提出“东垣清心凉膈散”来自李东垣《此事难知》中的凉膈散加减法[3]，但对其直接来源和流传演变过程未加详论，难以窥银翘散组方渊源之全貌，故加以详细考证，以补其缺。

1.1 “东垣清心凉膈散”直接来自《临证指南医案》

吴鞠通所用的“东垣清心凉膈散”直接来自叶天士的《临证指南医案》。吴鞠通受叶天士影响较大，《温病条辨》中的一些条文、治法以及方药直接来自对《临证指南医案》的总结[4]。吴鞠通在《温病条辨》中说：“叶氏心灵手巧，精思过人，案中治法丝丝入扣，可谓汇众善以为长者……然其法散见于案中……故本论摭拾其大概”[1]50，这里对叶天士和《临证指南医案》给予了极高评价，并说明《温病条辨》中部分内容来自对《临证指南医案》的整理和总结。《临证指南医案·卷十·集方》中载有“东垣清心凉膈散”一方，其组成为“连翘、薄荷、黄芩、山栀、桔梗、甘草、竹叶”[5]，依照吴鞠通在银翘散“方论”中所说，将《临证指南医案》中的“东垣清心凉膈散”去黄芩加金银花、荆芥穗、牛蒡子化裁后，与银翘散的组成基本一致。故吴鞠通所用的“东垣清心凉膈散”应是引自《临证指南医案》。《临证指南医案·卷十·集方》中收录的“东垣清心凉膈散”只有药物组成没有功用，方剂的功用散见于书中。如《临证指南医案·卷五·湿》所记载的医案中用于“攻无形之热”，《临证指南医案·卷十·幼科要略》中用于幼儿春温病和风温病，用以清无形之里热。经吴鞠通加减化裁后，“东垣清心凉膈散”由轻清宣气之剂成为辛凉解表的银翘散。

1.2 “东垣清心凉膈散”原为“东垣凉膈散”

《临证指南医案》“东垣清心凉膈散”与明代张景岳《景岳全书》中记载的“东垣凉膈散”[6]组成是相同的。《临证指南医案》中多次提到张景岳，如“暂用景岳理阴煎法”“议用景岳镇阴煎法”“用景岳玉女煎”等，并且《临证指南医案·卷十·集方》中注明了收录的“玉女煎”“理阴煎”“东垣和中丸”“万氏牛黄清心丸”等引自《景岳全书》，“东垣清心凉膈散”同样也收录在《临证指南医案·卷十·集方》中，所以《临证指南医案》中的“东垣清心凉膈散”可能就是《景岳全书》中的“东垣凉膈散”，收录时改为“东垣清心凉膈散”。《景岳全书》中的“东垣凉膈散”来自明代万密斋的《痘疹心法》，其组成与《痘疹心法》中的“东垣凉膈散”是相同的，对方剂功用的描述也相同，均为“解痘疹里热良方”[7]。《景岳全书》“东垣凉膈散”前面有“万氏夺命丹”“神应夺命丹”“无价散”等均引自万密斋的《痘疹心法》。《景岳全书·卷四十三》中也明确指出：“余十痘疹一门，留心既久，积验已多，因搜采先哲之最精于此者，如文中陈氏、仲阳钱氏、立斋薛氏、罗田万氏……集而成帙”[6]874，其中“罗田万氏”即万密斋，万密斋为湖北罗田人，故称罗田万氏，由此可见，《景岳全书》中的“东垣凉膈散”极有可能引自万密斋《痘疹心法》。“东垣凉膈散”从《痘疹心法》到《景岳全书》都是用于儿科痘疹中清上焦心肺之热的方剂，《临证指南医案》“东垣清心凉膈散”用于幼儿春温病和风温病的治疗，以清无形之里热，与“东垣凉膈散”是一脉相承的。

1.3 与易水学派的渊源

《痘疹心法》中的“东垣凉膈散”可能来自万密斋对金代李东垣《此事难知》中“凉膈散加减法”的整理。《此事难知》中有“加减凉膈退六经热”一节，内容为“易老法：凉膈散减大黄、芒硝，加桔梗，同为舟楫之剂，浮而上之，治胸膈中与六经热”[8]，这里记录了李东垣的老师张元素对凉膈散的加减法，句前注明“易老法”。“易老”指张元素，金代易州人。万密斋的《痘疹心法》《育婴家秘》和《万氏女科》中都载有“东垣凉膈散”，万密斋同样说明其“东垣凉膈散”是由凉膈散减去大黄、芒硝加桔梗而成，与《此事难知》中“凉膈散减大黄、芒硝，加桔梗”的论述一致。在方剂名称之前加上医家名称以示来源是万密斋命名方剂的一大特色，万密斋著作中除“东垣凉膈散”外还有“河间凉膈散”“东垣滋阴丸”“东垣安神丸”“钱氏安神丸”“钱氏异功散”等方剂。万密斋崇尚李东垣之学，其《养生四要》中说：“胃为戊土，以司受纳；脾为己土，以司传化。胃阳主气，脾阴主血，荣卫乎一身者也……此东垣《脾胃论》诚发千古不传之秘也[7]29”，他对李东垣的脾胃学说给予很高的评价。除“东垣凉膈散”外，万密斋著作中还收录了“东垣安神丸”“东垣滋阴丸”“东垣和中丸”等方剂，同样在方前加上“东垣”二字以示出处。由此推断，《痘疹心法》中的“东垣凉膈散”可能是由万密斋整理李东垣《此事难知》中记载的凉膈散加减法而成，万密斋首创了“东垣凉膈散”的方名。“东垣凉膈散”是由易水学派宗师张元素在《太平惠民和剂局方》凉膈散的基础上，减去下行的大黄和芒硝，加上行的桔梗而成，使药力不直入中焦和下焦，而作用于上焦胸膈。凉膈散本为治疗脏腑积热的清热泻火之剂，经张元素减去大黄、芒硝加桔梗之后，成为轻宣气分之剂，有宣畅气机、透热外达之功效，并已初具银翘散雏形(见图1)。

图1 银翘散方源脉络

2 制方理论

吴鞠通在《温病条辨》中说银翘散组方“谨遵《内经》‘风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘’‘热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦’之训，又宗喻嘉言芳香逐秽之说”。自述其制方理论来自《内经》，并参考了“喻嘉言芳香逐秽之说”。

2.1 风淫于内，治以辛凉

《素问·至真要大论篇》云：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。” “风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之。热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之”。这两段论述通常被认为是辛凉解表法的理论源泉。吴鞠通虽引《内经》之文，实宗叶氏之法。所谓“治以辛凉”有两方面的含义，其一是用“辛”而不能用“辛温”，其二是用“凉”而不能用“苦寒”。吴鞠通认为：“唐宋以来，治温热病者，初用辛温发表，见病不为药衰，则恣用苦寒，大队芩、连、知、柏，愈服愈燥。[1]187”他对历来温病治疗中误用辛温和恣用苦寒的做法提出批评。治疗温病初起风热犯肺宜重用辛味药，叶天士指出“肺主气，皮毛属肺之合，外邪宜辛胜”[5]484。但温病初起宜用辛凉而不可用辛温，吴鞠通认为“温热从口鼻吸受，兼无寒证，最忌辛温表散”，并解释说“温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌，辛温又不可用，妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗也”[1]47。他反对运用辛温发汗法治疗温病表证，提倡辛凉解表法透邪外出，营卫调和则自然汗解。即叶天士所言：“若无汗恶寒，卫偏胜也，辛凉泄卫，透汗为要”[9]。

叶天士一改《内经》“发表不远热”用辛温发汗通治外感热病的方法，以及张仲景以降直至明清用辛温解表药与苦寒清热药相配伍治疗温病表证的方法[10，11]，提出“温邪上受，首先犯肺”“初病投剂，宜用辛凉”[5]475的理论，并提出“上焦药用辛凉，中焦药用苦辛寒，下焦药用咸寒”[5]484。他将寒凉药分为“辛凉”“苦寒”和“咸寒”三大类，认为“上焦药，气味宜以轻”，并提出“温邪触自口鼻，上焦先受……头面咽喉结邪，必辛凉轻剂以宣通，若药味重浊，徒攻肠胃矣”[5]214。同时，他对寒凉药的使用做了规范，强调温病初期用药宜轻灵，以辛凉为主，不可早用苦寒，以防冰伏邪气使病深难解。吴鞠通继承叶天士学术思想，认为“盖肺病治法微苦则降，过苦反过病所”[1]92，称赞“此叶氏立法，所以迥出诸家也”。故在创制银翘散时认为“病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦”，裁去了“东垣清心凉膈散”中苦寒的黄芩和栀子，只用辛凉“纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能”[1]32。

吴鞠通虽反对将辛温药用于温病初起的治疗，但银翘散中仍然加入了辛温的荆芥穗和豆豉。对于荆芥穗，吴鞠通解释为“芥穗芳香”，只谈其芳香之味而避谈其辛温之性，豆豉则更是略去不谈，而且在后面的银翘散加减方中多次提到“去豆豉”。汪瑟庵批评吴鞠通“其立方用药，仍不免袭前人窠臼，辛温表散与寒凉杂用”[1]61。吴鞠通在银翘散加入辛温解表药，主要考虑到纯用辛凉轻灵之药解表之力是不够的。“今人亦间有用辛凉法者，多不见效”[1]31，所以在大队辛凉药物中加入少许辛温轻灵的药物，以增强解表的能力。辛凉之中辅以少量辛温之品，既能增强解表能力以透邪外出，又能防止寒凉药物闭阻气机而冰伏邪气。

2.2 芳香逐秽

喻嘉言《尚论篇》云：“古人元旦汲清泉，以饮芳香之药，上已采兰草，以袭芳香之气，重涤秽也。”“未病前，预饮芳香正气药，则邪不能入”[12]。《临证指南医案》中也提到：“近代喻嘉言议谓芳香逐秽宣窍，颇为合理。[5]211”叶天士十分重视芳香药的运用，《临证指南医案》中多次提到“芳香逐秽”“芳香辟秽”“芳香宣窍”“芳香通神”“芳香清透”“芳香理脾”“芳香搜逐”等，但叶天士用芳香药主要是两种情况：一是温邪侵犯上焦，逆传心包而致的窍闭神昏之证，即叶天士所言：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心胞络中，震动君主，神明欲迷……逐秽利窍，须藉芳香”[5]210；二是温邪侵犯中焦，阻遏气机的吐泻呕恶之证，即叶天士所言：“秽浊阻遏中焦，气机不宣，腹痛脘痹，当用芳香逐秽”[5]390。吴鞠通深得叶氏之法，银翘散以《临证指南医案》李东垣清心凉膈散为底方，“加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒”，芳香逐秽在银翘散中主要由荆芥穗和金银花体现，此处“芳香辟秽”之意实为借银花、荆芥穗芳香之气预护膻中，防止发生“逆传心包”之变。银翘散加减法中有言：“胸膈闷者，加藿香三钱、郁金三钱，护膻中”。《灵枢·胀论》中言：“膻中者，心主之宫城也”，膻中即指心包。吴鞠通认为见胸闷者应加入芳香的藿香和郁金，增强银翘散芳香逐秽之力以护膻中，防止温邪“逆传心包”。

3 煎服特色

3.1 煮散法

银翘散采用鲜芦根汤煮散的煎法，它不同于五苓散“白饮合服”直接吞服散剂的方法，实际是“煮散饮汤”。煮散法并非吴鞠通首创，银翘散的“祖方”凉膈散就已经采用了煮散饮汤法[13]，这种煎法类似于《伤寒论》中大黄黄连泻心汤“以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服”的方法。大黄黄连泻心汤不采用煎煮法，而用沸水浸泡少顷去滓温服，以取其气之轻扬，薄其味之重浊，使药力走中焦清热消痞，而不走下焦泻下荡实[14]。同样，银翘散强调“香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣”。以煮散法取药物的清轻之性，使其作用于上焦而不入中焦。

3.2 时时轻扬法

银翘散的服用方法为“病重者约二时一服，日三服夜一服。病轻者三时一服，日二夜一服”[1]31。吴鞠通在银翘散方后注中说：“盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮时时轻扬法。”“时时轻扬法”即少量频服之法，普济消毒饮出自《东垣试效方》，其煎服方法为“上件为细末……每服秤五钱，水二盏，煎至一盏，去滓，稍热，时时服之”[15]。依吴鞠通之意，辛凉解表法用药轻灵，恐解表之力不足，有病重药轻之患，应加大服用次数，使药力虽轻但源源不断，故仿普济消毒饮频服之法。而普济消毒饮“时时服之”的方法除了使药力平和持久外，还有一点就是针对咽喉症状。普济消毒饮主治大头瘟，属感受风热疫毒，壅于上焦发于头面所致。病位偏上，在头面咽喉，采用频服的方法使药物从咽喉而过直达病所，这种思路在《伤寒论》中已有体现。《伤寒论》第312条：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”，张仲景治疗咽中生疮的苦酒汤即采用了“少少含咽之”的服法[14]194，少量频服的方法治疗咽喉症状颇为合适，能够使药力直接作用于病处。银翘散证的病机属风热疫毒之邪侵犯上焦，亦常见咽喉症状，故“时时轻扬法”对提高银翘散的临床疗效有一定的帮助。

4 结语

银翘散的方源可以上溯到《太平惠民和剂局方》中的凉膈散，李东垣《此事难知》中记载了张元素对凉膈散的加减法，万密斋将其整理成方称为“东垣凉膈散”，后经流传被收录在叶天士《临证指南医案》中，称为“东垣清心凉膈散”。凉膈散本为治疗脏腑积热的清热泻火之剂，经张元素减去大黄、芒硝加桔梗的化裁后成为轻宣气分之剂，有宣畅气机、透热外达之功效[16]，并已初具银翘散的雏形。吴鞠通以《临证指南医案》“东垣清心凉膈散”为底方，以叶天士辛凉解表理论为指导，强调温病初起宜用“辛”而不能用辛温、宜用“凉”而不能用苦寒，去掉苦寒入里的黄芩和栀子，加入辛凉走表的金银花。同时，他又参考了喻嘉言“芳香逐秽”的观点，以金银花、荆芥穗的芳香之气预护膻中，防止发生“逆传心包”之变，并以辛温的荆芥穗和豆豉配合大队辛凉药物以增强解表之力。他还参考叶天士“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流”的用药经验，加入牛蒡子以“透风于热外”，加芦根以“渗湿于热下”，成为治疗温病初起、风热犯卫的辛凉平剂银翘散。银翘散在煎服方法上继承了凉膈散煮散服汤的煎法，并参考了普济消毒饮少量频服的服药方法，使药力平和而持续地作用于上焦，有效地针对头面咽喉症状。