张-侯氏骨折的影响因素分析

廖 维 王 广 张有强 陈小恒 鄢 陵

遵义医科大学第三附属医院 贵州省遵义市第一人民医院急诊科，贵州遵义 563000

张-侯氏骨折是指胫骨中下1/3 螺旋形骨折合并后踝骨折，其强调两骨折线不连续，互为独立性骨块[1]，由张英泽、侯志勇等于2006 年首次提出。相关研究显示，张-侯氏骨折中的后踝损伤多为隐匿性，于X 线片上不易被发现，致使临床医师对其漏诊率高达53.6%，影像科漏诊率约为67.9%[2-4]。张-侯氏骨折不合理处理会加重后踝损伤，严重影响患者术后足踝功能[5]。故了解张-侯氏骨折的相关危险因素，可减少漏诊的发生，为制订科学化、专业化治疗方案奠定基础。本研究通过回顾性研究纳入遵义医科大学第三附属医院（以下简称“我院”）创伤骨科收治的196 例胫骨中下1/3螺旋形骨折患者，分析其合并后踝骨折的相关影响因素，为临床诊断提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月至2021 年12 月遵义医科大学第三附属医院创伤骨科收治的196 例胫骨中下1/3螺旋形骨折患者。纳入标准：①明确诊断胫骨中下1/3螺旋形骨折；②当合并后踝骨折时，两骨折块互为独立；③可获得完整的影像学资料；④年龄≥18 岁。排除标准：①合并严重影响骨质疏松的病变（如恶性肿瘤、长期服用激素史等）；②陈旧性骨折、病理性骨折或开放性骨折；③胫骨中段以上的骨折或伴有其他部位的严重损伤；④胫骨骨折线延长至胫-距关节面。本研究符合我院伦理委员会要求。

1.2 疾病诊断标准

①外伤史明确；②专科查体：患肢疼痛畸形，反常活动、存在骨擦感及骨擦音；③影像资料：通过X 线片或CT，观察到胫骨中下1/3 的螺旋形骨折[3]。

骨密度检查使用双能X 线吸收法测定[6]，测量位置主要为腰椎1-4 椎体。T 值=（测定值-同性别同种族正常成人骨峰值）/正常成人骨密度标准差。骨质正常：T 值≥-1；骨质低下或减少：-2.5＜T 值＜-1；骨质疏松：T 值≤-2.5。

1.3 研究方法

查阅患者病例资料记录包括年龄、性别（男/女）、身高、体重、体重指数（body mass index，BMI）、患肢方向（左/右）、骨密度情况（骨质正常/骨质低下或减少/骨质疏松）、损伤暴力程度[7]（低能量/高能量）、胫骨骨折线长度、胫骨骨折线最低点至胫-距关节面距离、距离比[胫骨骨折线最低点至胫-距关节面距离占胫骨全长的比例（c/b），图1]。

图1 胫骨中下1/3 螺旋形骨折X 线、CT 表现

1.4 分组

按照有无合并后踝骨折的发生，分为后踝组和非后踝组。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行数据分析。符合正态分布计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；不符合正态分布的改用中位数（M）和四分位数间距（Q）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。影响因素分析采用二元logistic 回归分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胫骨中下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折的单因素分析

196 例胫骨中下1/3 螺旋骨折的患者中70 例合并后踝骨折。后踝组胫骨骨折线长度、胫骨骨折线最低点至胫-距关节面距离、距离比大于非后踝组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 胫骨中下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折的单因素分析

2.2 胫骨中下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折的多因素分析

将合并后踝骨折发生作为因变量（1=发生，0=未发生），将“2.1”中差异有统计学意义（P ＜0.05）的变量作为自变量，赋值见表2。结果显示，胫骨骨折线长度、距离比是胫骨中下1/3 螺旋形骨折合并后踝骨折的影响因素（OR ＞1，P ＜0.05），见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 胫骨中下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折的多因素分析

3 讨论

在张-侯氏骨折影像学表现上，胫骨远端螺旋形骨折在X 线片上显示清晰、明显[8-9]，而作为涉及关节的后踝骨折，因其周围软组织结构复杂且多为裂纹骨折，无明显分离、移位，故较为隐匿[10-14]。在仅靠X线的情况下，后踝骨折常被忽略，易造成漏诊，为之后的治疗埋下隐患[15-18]。因此，对胫骨中下1/3 螺旋形骨折合并独立后踝骨折的影响因素进行分析尤为重要。

本研究结果显示，胫骨骨折线长度、距离比是胫骨中下1/3 螺旋形骨折合并后踝骨折的影响因素。将上述结果分析如下：①胫骨螺旋型骨折通常以足旋前-胫骨内旋为主的间接暴力（旋转暴力）所致[19-21]，该骨折线长度越长，可提示其所遭受的旋转暴力更倾向胫骨纵向，两线夹角小，致使纵向传导力更集中，此时反作用力使距骨与胫骨之间的挤压或剪切力增大，故易合并后踝骨折发生。②观察个体之间，其胫骨长度不一，故胫骨骨折线最低点至远端关节面距离不是本研究的独立危险因素；但其对应比例位置的骨质特点与同龄群体比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），故作为本研究观察指标，更具代表性。王建朝等[22]研究指出，在胫骨干中下段范围内，近端骨质较远端密度高、刚度强。胫骨骨折线至胫-距关节面长度所占胫骨全长比例越大，提示位置越高，所遭受的暴力中心上移，需要更大的剪切力才可导致该位置骨断裂，此时距骨撞击胫骨远端的力量也随之增大，故易合并后踝骨折的发生。

胫骨中下1/3 螺旋形骨折合并独立后踝骨折可能受胫骨骨折线长度、距离比的影响，临床医师可根据患者具体的影像学特征表现，尤其是面对骨折线长、偏向近端的胫骨中下1/3 螺旋形骨折，需高度警惕后踝骨折的发生，若X 线片不能发现后踝损伤存在，则推荐CT 甚至MRI 检查，发现隐匿性骨折的存在，为临床治疗方案提供不可或缺的参考价值[23-24]。但本研究作为一项回顾性研究，可观察的指标较为有限；其次纳排标准的限定性及张-侯氏骨折的特殊性，使样本量偏少，可能易受偏倚和混杂因素的干扰。故关于深入张-侯骨折的危险因素探索需要更大规模的临床中心研究来完善，以便构建科学合理的疾病特征模型。