辅助放疗联合细节护理干预应用于乳腺癌切除术后即刻行腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建患者的临床效果

陈 琴，唐 悦

（广安市人民医院甲状腺乳腺外科，四川 广安 638000）

乳腺癌是临床常见的女性乳腺疾病，多由乳腺上皮细胞发生增殖失控，进而恶变所致，目前，手术切除是治疗乳腺癌患者的首选治疗方案，但对患者的身心健康、日常生活及社会交往均可造成不利影响。因此，如何在切除肿瘤的前提下保证患者乳房形态的美观是目前研究的重点。腹壁下穿支动脉（DIEP）皮瓣乳房重建能够使患者的乳房形态保持良好，并且垂坠感较为自然，可减少腹壁不对称、腹壁无力、疼痛等并发症的发生，是目前自体皮瓣乳房重建的首选治疗方案[1]。乳腺癌术后肿瘤细胞仍会向远处转移和扩散，导致疾病复发，增加患者的死亡风险。有研究发现，辅助放疗能够抑制肿瘤细胞生长、繁殖，有效降低了疾病的复发概率，提高患者的生存质量[2]。在患者接受治疗期间采取细节护理干预，通过术前制定合理的手术方案，术中积极配合医师完成操作，术后加强对患者的病情观察，有利于患者的病情恢复[3]。基于此，本研究旨在探讨辅助放疗联合细节护理干预对乳腺癌切除术后即刻DIEP皮瓣乳房重建手术患者免疫功能指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取广安市人民医院于2018年1月至2019年6月期间收治的90例乳腺癌切除术后即刻DIEP皮瓣乳房重建手术的患者，将其按照随机数字表法分为对照组（45例）与观察组（45例）。对照组患者年龄30～59岁，平均（42.74±5.70）岁；疾病位置：左侧24例，右侧21例。观察组患者年龄29～60岁，平均（42.87±5.73）岁；疾病位置：左侧25例，右侧20例。将两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《肿瘤内科学》[4]中关于乳腺癌的相关诊断标准，且患者均进行术前穿刺活检或者术中冰冻病理学检查确诊者；均为单侧乳腺癌者；具备手术相关指征者等。排除标准：已经存在复发转移者；既往接受过其他乳房成形手术者等。研究经院内医学伦理委员会审核批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2手术与护理方法

1.2.1手术方法两组患者入院以后，需接受DIEP皮瓣乳房重建手术治疗，且手术均由同一手术团队的医师完成。DIEP皮瓣乳房重建手术方法如下：全身麻醉后根据患者的重建需求，为患者实施保留皮肤的皮下腺体切除术，或者实施保留乳头乳晕的皮下腺体切除术，根据患者的病情情况，采取腋窝淋巴结和（或）腋窝前哨淋巴结活检清扫术。在切取腹部皮瓣时，需根据经验选择优势侧穿支，一般为1～2支；如无优势穿支，则需要进行多个同侧穿支，通常为3～5支，在此过程中牺牲部分腹直肌及前鞘。常规情况下，受区血管实施胸背动脉或者胸廓内动脉，在进行血管吻合时，采取的方式为端端吻合。在受区通常需要根据手术中对患者的皮肤切取量来进行观察窗的保留。

对照组患者在术后不进行辅助放疗和化疗，观察组患者在术后采取辅助放疗，在辅助放疗之前先接受辅助化疗，使用注射用氟尿嘧啶（海南卓泰制药有限公司，国药准字H20051626，规格：0.25 g/剂）静脉滴注，剂量为200 mg/m2，注射用环磷酰胺（瀚晖制药有限公司，国药准字H20093392，规格：0.2 g/瓶）静脉注射，剂量为600 mg/m2，注射用盐酸吡柔比星（深圳万乐药业有限公司，国药准字H10930105，规格：10 mg/剂）静脉泵入，剂量为40 mg/m2，进行辅助化疗，1次/d，21 d为1个疗程，2个疗程之间需间隔10 d，治疗2个疗程。在化疗结束后，对患者实施放疗，放疗区域选取患者的乳腺及局部淋巴引流区，将放疗剂量设置为50.4 Gy，对全乳进行高压切线照射，同时以9.8 Gy放射剂量实施瘤床追加照射，如腋窝淋巴结属阳性，实施淋巴引流区照射，如患者未存在淋巴转移，则进行全乳照射，属内象限或中央区肿瘤需对内乳区进行照射，2 Gy/次，5次/周，总共照射25次，两组患者的随访时间为3个月至3年。

1.2.2护理方法两组患者均在治疗过程中采取细节护理干预，方法如下：①术前评估。术前需要对患者进行全身检查，掌握患者的腹壁情况，以及腹部血管的分布情况等，若是患者的腹壁存在着瘢痕或者出现了血管异常等情况时，则需要及时告知主治医师，根据患者的病情，对手术方案进行合理调整。在手术前，护理人员需要根据手术需要，准备好术中需要使用到的器械，确保手术能够顺利进行。②术中护理。在患者进入手术室前，护理人员需要将室内的温度和湿度调节至合理范围，术中密切观察患者的各项生命指标，对于不必要的皮肤暴露，在允许的情况下可以使用毛毯覆盖，做好患者的防寒保暖，以免出现低体温症状，导致血管收缩，进而影响手术治疗。术中根据需要，对患者的体位进行合理调整，以便更好地进行手术，并对易受压部位使用软垫保护，避免出现压疮。③术后护理。在手术完成后，使用无菌敷料对患者创面进行包扎，并对其松紧度进行调节，密切观察患者的创面情况，定期更换敷料，保证创面部位处于干燥状态，以免造成感染，进而影响创面愈合。术后24～72 h内，密切监测患者的皮瓣血流量，包括该部位的温度、肤色、血管充盈时间及有无出现肿胀等情况，若是患者的皮瓣颜色发生了变化，呈现出深紫色，且在手术72 h出现肿胀情况，则应当考虑静脉危象，需要及时告知主治医师，并进行对应处理。

1.3观察指标①对比两组患者术后6个月美观度。参照Kroll评分系统[5]，从4个方面进行美观度评估：对称性、瘢痕、乳房形态以及垂直度等，各方面的最低分值为1分，代表美观度为优，最高为4分，代表美观度为差，4项得分之和的平均数为总评分。②分别采集两组患者外周静脉血3 mL，采用流氏细胞仪（上海厦泰生物科技有限公司，型号：NL-CLC V16 B14）检测两组患者治疗前、术后3个月CD4+、CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值。③统计两组患者并发症（骨髓抑制、恶心呕吐、脱发）发生率及2年内复发率、3年以上生存率并比较。

1.4统计学方法应用SPSS 21 0.0统计学软件处理数据，并发症发生率、复发率及生存率作为计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；美观度、免疫功能指标作为计量资料并首先进行正态性和方差齐性检验，若检验符合正态分布且方差齐则以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者美观度比较术后6个月，相较于对照组，观察组患者对称性、乳房形态、垂直度及总评分均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者乳房美观度比较( ±s , 分)

表1 两组患者乳房美观度比较( ±s , 分)

组别 例数 对称性 瘢痕 乳房形态 垂直度 总评分对照组 45 2.54±0.89 2.42±0.70 2.42±0.72 2.50±0.84 2.51±0.79观察组 45 2.15±0.60 2.47±0.73 2.11±0.50 2.18±0.38 2.20±0.53 t值 2.437 0.332 2.372 2.328 2.186 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2两组患者免疫功能指标比较术后3个月两组患者CD4+百分比、CD4+/CD8+比值相较于治疗前均显著降低，且观察组相较于对照组显著降低；CD8+百分比相较于治疗前均显著升高，且观察组相较于对照组显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者免疫功能指标比较( ±s)

表2 两组患者免疫功能指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别 例数CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治疗前 术后3个月 治疗前 术后3个月 治疗前 术后3个月对照组 45 35.56±3.12 32.24±2.51* 25.43±1.31 27.54±1.31* 1.36±0.24 1.26±0.12*观察组 45 35.58±3.11 29.12±3.24* 25.76±1.31 28.63±1.27* 1.35±0.13 1.13±0.08*t值 0.030 5.107 0.195 4.008 0.246 6.047 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3两组患者并发症发生情况、复发率及生存率比较相较于对照组，观察组患者并发症总发生率、2年内复发率均显著降低，3年以上生存率显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况、复发率及生存率比较[ 例(%)]

3 讨论

乳腺癌切除术能够有效控制疾病发展，但是术后会造成乳房缺失，使乳房美观度大受影响[6]。随着人们对乳房美观度的重视程度不断提高，乳腺癌患者在采取乳腺癌切除治疗的同时，还需要进行即刻乳房重建，以满足患者对美观度的需求[7]。乳腺癌切除术后即刻DIEP皮瓣乳房重建能够在最大范围内保留再造组织，而且能够有效防止胸部皮肤粘连、瘢痕挛缩等现象，更易进行胸部塑形，再造乳房的形态能够保持自然，可提高患者对手术效果的满意度[8]。早期接受治疗能够有效提高女性的生活质量，但是由于肿瘤细胞生长繁殖能力强，在术后仍会向远处转移，导致疾病的复发风险增加，进一步威胁患者的生命安全，因此术后放疗对于改善患者预后至关重要。

放疗的电离辐射直接作用于机体的生物大分子，发生电离和激发，或将电离辐射作用于生物体内占主要成分的水分子后，产生辐射分解产物，这些产物作用于机体的生物大分子上，产生生物学效应，可有效杀灭肿瘤细胞，降低乳房切除术后局部复发风险。此外，在治疗过程中采用细节护理干预，通过术前、术中、术后多种综合的护理方式对患者的心理、生理进行整体、不间断地护理，可有效缩短手术操作时间，且可有效避免术后局部肿瘤复发[9]。张莹莹等[10]研究表明，在乳腺癌手术治疗后，采取辅助放疗可降低疾病的复发概率。本研究上述数据结果中，术后6个月，相较于对照组，观察组患者对称性、乳房形态、垂直度及总评分均显著下降，表明辅助放疗联合细节护理干预应用于乳腺癌切除术后即刻DIEP皮瓣乳房重建患者，能够进一步提高治疗效果，乳房外形更加符合患者的美观需求。

临床研究显示，恶性肿瘤的发病、转移与机体免疫功能密切相关，抗肿瘤免疫机制在肿瘤的发生与发展中起重要抵制作用；而患者体内的淋巴细胞对抗肿瘤的免疫反应中发挥着主要作用[11]。正常状态下，机体免疫处于平衡状态，当乳腺癌发病时，肿瘤细胞可产生大量免疫抵制因子，使辅助性T细胞（Th）下降。本研究上述数据结果中，术后3个月，相较于对照组，观察组患者CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均显著下降，CD8+百分比显著上升，表明乳腺癌患者在手术治疗后，无论是否接受辅助放疗，均会对患者的免疫功能造成影响，且辅助放疗会加重对患者免疫功能的影响，其原因在于放疗在杀灭肿瘤细胞、降低瘤负荷的同时，对T淋巴细胞有杀伤作用，可使机体细胞膜功能减弱，表面抗原丢失，加重机体免疫抑制[12-13]。

同时上述数据结果中，相较于对照组，观察组患者并发症总发生率、2年内复发率均显著下降，3年以上生存率显著升高，提示辅助放疗联合细节护理干预应用于乳腺癌切除术后即刻DIEP皮瓣乳房重建患者，可减少并发症的发生，降低复发率，提高生存率。分析其原因在于，乳腺癌手术后仍会残留一定数量的微小癌灶，这些危险因素的存在将会使疾病的复发风险提高，而在术后接受辅助放疗，能够对这些微小癌灶进行有效清除，能够降低局部复发的发生风险[14]。在患者接受治疗期间采取细节护理干预，通过术前积极与患者沟通，掌握患者的情况，制定合理的手术方案，术中积极配合医生完成操作，并严格执行无癌技术，能够有效预防术后肿瘤复发，术后加强对患者的病情观察，在降低并发症发生概率的同时，保证了患者的安全，有助于患者早日康复[15]。

综上，辅助放疗联合细节护理干预应用于乳腺癌切除术后即刻DIEP皮瓣乳房重建患者中，可提高患者的乳房美观度，减少并发症的发生，降低复发率，提高生存率，同时可对机体免疫细胞造成抑制。因此，在放疗的同时应对患者应用保护免疫功能药物，以提高疗效。