心脏康复治疗对急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入术术后心功能及预后影响

王丽君

江西省景德镇市第一人民医院心内科，江西景德镇 333000

当今社会，心血管疾病已俨然成为威胁人类健康最严重的疾病之一，其发病率及死亡率已超肿瘤跃居第一。心血管病40%以上的病因是冠心病，而急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病中最危重的一种，被成为“死亡的头号杀手”。斑块破裂、糜烂是ACS病理基础，在此基础上斑块内高度致血栓形成物质充分暴露在血流中，导致血小板黏附、聚集，从而形成血栓而堵塞血管，继而导致心肌缺血或坏死。基于此，对于ACS的治疗原则是快速恢复堵塞的冠脉血流，恢复缺血心肌。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervent，PCI）是目前最有效、最常用的血运重建手段，能够使阻塞的冠脉有效通畅，缺血心肌重建。但随着其应用的普及，其问题也逐渐凸显。Curtis等对30余万PCI术后患者进行跟踪调查，结果显示全因素30 d再入院率为14.6%。Hannan等回顾性分析了40 093名PCI术后患者，发现其30 d再入院率为15.6%。由于ACS患者心肌细胞减少术后、心室重构导致再次发病的风险较高，这也是患者再次入院的重要原因。循证医学研究表明PCI术后给予相应的药物能够改善心室重构。而在《冠心病康复与二级预防指南》中提出PCI术后仅给予药物并不能持续有效地改善预后。大量研究证实，心脏康复能抑制斑块形成，改善PCI术后心脏功能，提高生活质量。本研究通过观察ACS患者PCI术后给予心脏康复的效果，评价其临床有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年6月至2021年8月景德镇市第一人民医院收治的120例ACS患者的临床资料，按治疗方法的不同分为对照组和试验组，每组各60例。对照组中，男34例，女26例；年龄57～81岁，平均（65.21±5.62）岁；急性心肌梗死39例，不稳定型心绞痛21例。试验组中，男37例，女23例；年龄58～80岁，平均（65.54±5.71）岁；急性心肌梗死40例，不稳定型心绞痛20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经景德镇市第一人民医院医学伦理委员会批准（批准文号：jdzyy202201）。纳入标准：①经手术及影像学检查证实并确诊，且符合国际心脏病协会中不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊断标准；②可正常沟通；③符合PCI适应证并行PCI术。排除标准：①先天性心脏病者；②合并严重心力衰竭者；③术后心律失常者；④合并恶性肿瘤者；⑤精神障碍及无法正常沟通者；⑥拒绝参与者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 PCI术后给予常规药物治疗。药物包括：①双联抗血小板药物：阿司匹林（亚宝药业太原制药有限公司；国药准字H201135141；生产批号：20111219；规格：100 mg×30 s）1片/次，每日1次，晚服，终身服用。波立维[赛诺菲（杭州）制药有限公司；国药准字：H20080268；生产批号：20150610；规格：75 mg×7 s] 2片/次，每日1次，晨服，持续服用至少1年。②他丁类降脂药：辛伐他汀（海正辉瑞制药有限公司；国药准字H20060901；生产批号：20110819；规格：40 mg×5片）。1片/次，每日1次，晚服，连续用药2个月。③抗心绞痛药物：硝苯地平缓释片（南京白敬宇制药有限责任公司；国药准字H10930178；生产批号：20150805；规格：10 mg×24片）2片/次，每日2次，早晚服用，持续服用至少1年。④血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：氯沙坦钾片（杭州默沙东制药有限公司；国药准字H20030654；生产批号：20100324；规格：50 mg×7 s）1片/次，每日1次，晨服，持续服用至少1年。干预12周后观察疗效。

1.2.2 试验组 在对照组的基础上给予早期心脏康复治疗，根据五大处方制订具体方法。①运动处方：根据患者病情因人而异为患者量身定做运动方案，将有氧及无氧相结合。卧床期主要为床上运动为主，包括翻身、屈曲、按摩等主动及被动运动。下床后可进行坐起、行走、进食、日常生活等活动。待患者病情允许情况下进行踏步、上下楼梯、自主大小便、负重训练等活动。活动时间10～20 min为宜，每日2次，制动患者循序渐进的进行。②营养处方：了解患者的饮食喜好，并结合康复需求为患者制定饮食计划及食谱。食物应粗细搭配，保证充足蛋白质摄入，并控制饱和脂肪酸及胆固醇的摄入。养成良好的饮食习惯，纠正不良饮食行为。③心理处方：在突如其来的病痛中，患者容易产生负面情绪，并表现为不同程度的焦虑及抑郁。通过与患者沟通评估患者心理状况，了解导致不良心理的原因，再给予一一击破。④戒烟处方。戒烟可降低心血管疾病的发生及死亡风险，其效果等同于二级预防用药。了解患者吸烟情况，包括日吸烟量、吸烟年限及吸烟危害的认知度。评估患者对吸烟的依赖程度及戒烟的意愿，再采用“5R”法进行干预，逐步引导患者戒烟。干预12周后观察疗效。

1.3 观察指标及评价标准

观察并比较两组心功能、生活质量、运动耐力改善情况及心血管事件发生率。评价标准①心脏功能：治疗前后采用心脏彩色多普勒超声[飞利浦（中国）投资有限公司，型号：Phlips EPIO7C]检测患者左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左室射血分数（left ventricular ejtecion fraction，LVEF）；②生活质量：采用西雅图心绞痛量表（Seattle angina questionaire，SAQ）于治疗后进行评定，共5个维度11个问题，分别为躯体受限（PL，问题1）、心绞痛稳定情况（AS，问题2）、心绞痛发作（AF，问题3～4）、治疗满意度（TS，问题5～8）、疾病认知（DP，问题9～11）。每个问题评分1~5分，将5个维度中每个问题的得分相加，即为各维度得分，通过公式标准积分=[（维度实际得分-最低得分）/（维度最高得分-最低得分）]×100%，将实际得分换算成标准分值，标准分值越高表示生活质量越高；③运动耐力：治疗后采用心肺运动测试仪[席勒（中国）医疗设备有限公司，型号：AT-104PCERGO]监测患者运动耐力，包括最大摄氧量（maximal oxygen consumption，VO）、最大心率（maximum heart rate，HR）、6 min步行距离（6-minute walk test，6MWT）、代谢当量（metabolic equivalants，METs）]；METs按公式1 MET=VO3.5 ml/（kg·min）推算。6MWT在平整的场地进行，测量患者6 min步行距离。④心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）。记录两组治疗期间MACE发生情况，包括心绞痛、恶性心律失常、心力衰竭、猝死等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后心功能指标的比较

治疗前，两组的LVEDD、LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组的LVEDD低于治疗前，LVEF高于治疗前，且试验组的LVEDD低于对照组，LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后心功能指标的比较（±s）

2.2 两组治疗后生活质量的比较

治疗后，试验组的生活质量各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组干预后两组生活质量的比较（分，±s）

2.3 两组治疗后运动耐力比较

治疗后试验组的VO、METs、6MWT高于对照组，HR低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组治疗后运动耐力比较（±s）

2.4 两组治疗期MACE发生率比较

治疗期试验组的MACE发生率为11.67%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组干预期MACE发生率比较（例）

3 讨论

目前，对于ACS主要采用PCI术及术后二级预防药物治疗，而这些治疗都忽视了心脏康复的延续性，有限的医疗资源多用于抢救、造影、介入及反复入院中。对于心血管疾病的治疗及长期的预后不单需要传统意义的临床治疗，更迫切地需要切实可行的心脏康复管理。而大量研究证实，心血管疾病的死亡率之所以居高不下与患者对疾病的认知及不良生活习惯密切相关，约有45.3%的死亡因素是因不良生活习惯所致。而不断又研究证实心脏康复对ACS的治疗及预后均有显著的积极作用。

LVEF是判断心力衰竭的重要指证，也是评估心脏左心室重塑的重点观察指标。本研究中，治疗前，两组LVEDD、LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，LVEDD低于治疗前，LVEF高于治疗前，且试验组LVEDD低于对照组，LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明心脏康复有利于提高患者心功能，原因是心脏康复可作为一种应激反应，在多种康复活动的刺激下可使心肌出现生理性肥大，也能在一定程度上恢复心脏的收缩功能，从而增加心脏输血量。同时，康复活动可使紊乱的自主神经功能得以改善，从而降低心脏交感神经活性及心脏迷走神经活性，进而减少神经体液机制所带来的不利影响。此外，运动还能改善血管内皮功能，提高诸如NO等舒血管物质的释放，改善左心室后负荷，使心输出量得以增加。

研究报道指出，心脏康复能显著提高患者的生活质量。本研究中，治疗后试验组生活质量各维度评分高于对照组，两组治疗后生活质量评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。笔者认为这与心脏康复中五大处方协同作用密不可分。运动处方能提高心肌供血量，降低活动斑块的危险性；营养处方有利于敦促患者养成良好的生活习惯，减少危险因素；心理处方能帮助患者保持良好的情绪，减少不良刺激；戒烟处方能够减少尼古丁对血管的刺激，降低危险度；药物处方能够确保手术效果的同时减少心梗再发的诱因。

有meta分析结果显示，心脏康复能改善ACS患者PCI术后运动耐力。本研究中治疗后试验组VO、METs、6MWT高于对照组，HR低于对照组，两组运动耐力各指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）。心梗后的炎症会导致细胞外基质结构胶原蛋白聚集、沉淀，使心脏发生弥漫性纤维化，从而影响顺应性及舒张功能。国外有研究表明，早期的运动能够减少此类胶原蛋白的沉积，有利于改善心室舒张功能。结合本研究的心功能指标分析，心脏康复既能提高运动耐力，又可改善心功能。其原因是经心脏康复后心脏的泵血功能及全身组织灌注能力得到改善，使心肌缺血缺氧改善。

在心脏康复过程中，不仅侧重对心功能及运动耐力的提高，而且兼顾诸如高血压、高血压等危险因素的矫正，通过强化教育，敦促患者养成良好的生活习惯，保持良好的心理状态，提高了身体舒适感，从而减少不良事件的发生。本研究中治疗期试验组MACE发生率为11.67%，低于对照组的20.0%，两组MACE发生率比较差异有统计学意义。说明五大处方不仅是治疗有效性的保障，也是确保安全性的基石。

综上所述，在ACS患者PCI术给予心脏康复能够提高患者心脏功能及生活质量，同时还可增强其活动耐力，有助于降低MACE的发生。但因本研究样本量较小，且缺乏随访研究，日后可行大样本量及随访性研究，以进一步明确心脏康复的安全性及有效性。