超声引导下顺行精准穿刺股浅动脉开口治疗膝下动脉疾病的临床应用

韦志 朱晓峰 李锦伟 杜羽椮 刘文导 常钢 欧阳育树

1广州中医药大学第二临床医学院（广州 510405）；2广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）介入科（广州 510120）

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一种常见的血管疾病［1-4］。血管腔内治疗因其创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快、可重复治疗等优势，现已成为ASO 血运重建的首选［5-6］。近年来，糖尿病发病率逐年增加，导致膝下动脉病变的患者日益增多［7-8］。目前针对膝下动脉病变腔内治疗的常用入路主要是同侧顺行股总动脉穿刺入路［9］。虽然早期有多项研究表明，直接顺行穿刺股浅动脉治疗膝下动脉病变是相对安全可行的，但其穿刺点并发症如假性动脉瘤发生率高达16.3%，即使在穿刺股浅动脉后应用血管封堵器辅助止血其穿刺点出血并发症仍高达40%，其中假性动脉瘤发生率达10%［10-12］。故为提高顺行股浅动脉穿刺的效率及降低穿刺点严重并发症，本中心尝试超声引导下顺行精准穿刺股浅动脉开口治疗膝下动脉病变，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2018年1月至2022年3月广东省中医院介入科收治的膝下动脉病变行血管腔内治疗患者的临床资料，分为超声引导下精准穿刺股浅动脉组（SF 组）的患者97 例（共106条患肢），其中男58例，女39例，平均年龄为（74.09±10.09）岁；透视下穿刺股总动脉组（CF 组）完成腔内膝下动脉病变患者40 例（共45 条患肢），其中男23 例，女17 例，平均年龄（75.83 ±8.57）岁，两组患者年龄、性别、体质量指数（BMI）等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。患者术前均行CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查，明确闭塞部位、病变长度，了解闭塞流入道、流出道情况，确保所有患者均为膝下动脉粥样硬化狭窄或闭塞病变。排除合并有膝上动脉病变（包括主髂或髂股病变）。本研究经广东省中医院医学伦理会批准。

表1 患者主要基线资料Tab.1 Baseline data of patients ±s

表1 患者主要基线资料Tab.1 Baseline data of patients ±s

年龄（岁）性别［例（%），男］BMI SF 组（n = 97）74.09 ± 10.09 58（59.79）23.49 ± 2.72 CF 组（n = 40）75.83 ± 8.57 23（57.50）24.35 ± 3.57 t/χ2值0.23 0.06 0.56 P 值0.63 0.80 0.45

1.2 常规穿刺方法与流程 超声引导下股浅动脉开口方法流程如下：所有患者均取仰卧位，常规双侧腹股沟区消毒铺巾后用超声探头扫描股总动脉、近端股浅动脉、股深动脉的关系，以确定最佳穿刺点。平面内穿刺法尽量同时显露股总动脉-股浅动脉移形段及股深动脉近端（图1A），平面外穿刺法在最佳穿刺点处，充分显示股浅动脉及股深动脉开口，而股浅动脉与股深动脉相位位置多变，需连续扫描确定方可准确确定股浅动脉开口平面（图1D），2%的利多卡因局部浸润麻醉。然后在超声引导下，用穿刺针在股总脉远端向下斜行进针，于股总-股浅动脉移行段至股浅动脉开口平面处刺入动脉（图1B）。将导丝引入股浅动脉（图1C）完成置鞘（5F 或6F 泰尔茂血管鞘）。对照组透视下常规穿刺方法如下：透视下取股骨头投影中上三分之一为皮肤进针点，以股总动脉搏动最强处进针，造影确定位于股总动脉，并路径下超选择进入股浅动脉完成置鞘（5F 或6F 泰尔茂血管鞘）。常规穿刺在手术结束时，拔除导管及血管鞘，常规使用5F 或6F 血管封堵器（Cordis EXOseal）封堵穿刺口或手工压迫实现止血，术肢伸直制动6 h，弹力绷带敷料加压包扎24 h 后拆除。

图1 超声引导下精准穿刺股总-股浅动脉开口示意图Fig.1 Figures of precise puncture of superficial femoral artery under guidance

1.3 术后治疗及随访 术后均予以常规低分子肝素足量抗凝（100 U/Kg）、阿司匹林100 mg 或氯吡格雷75 mg 单药抗血小板聚集治疗、扩血管、抗感染治疗，局部溃疡或坏疽患者予清洁换药或截趾（肢）。术后随访至患者出院前，观察患者术后穿刺点皮肤情况，有无瘀斑、血肿或假性动脉瘤等，若出血穿刺点血肿或疼痛，完善穿刺点体表彩超或下肢动脉彩超检查，评估穿刺点周围情况，以排除穿刺点假性动脉瘤。

1.4 统计学方法 本研究应用SPSS 23.0 软件包进行数据统计。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料用（）表示，比较采用独立样本t检验。统计检验均为双侧检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声引导穿刺股浅动脉组与透视下股总动脉穿刺组术中及术后随访结果 超声引导下穿刺股浅动脉组（SF 组）97 例患者，106 条患肢均顺利完成顺行股动脉穿刺置鞘，所有患肢均首先尝试超声引导下精准穿刺股浅动脉开口，完成精准穿刺成功置鞘103 例，首次穿刺置管成功率97.17%，3 例超声引导精准穿刺后导丝进入受阻，周围渗血影响超声探查，而改为透视引导下穿刺股总动脉成功置鞘成功，SF 组总共置入6F 血管鞘95 例，5F血管鞘11 例，其中81 例使用封堵器辅助手工压迫穿刺点止血，发生假性动脉瘤1 例；另25 例采用手工压迫止血发生假性动脉瘤2 例，比较SF 组中是否使用封堵器两亚组的假性动脉瘤发生率，差异无统计学意义（P= 0.14）；超声引导精准穿刺股浅动脉开口置鞘技术成功率97.17%。透视下股总动脉穿刺组40 例患者，45 条患肢均顺利完成股动脉穿刺置鞘，其中共33 例一次穿刺成功，一次穿刺置鞘成功率73.33%，8 例需两次穿刺成功置鞘，剩余4 例穿刺3 次完成置鞘，其中置入6F 血管鞘40例，5F 血管鞘5 例，全部患者均采用封堵器辅助手工压迫止血；两组所有患者均顺利完成腔内手术治疗，腔内治疗技术成功率100%。

2.2 穿刺点并发症观察及随访结果 两组患者出院前平均随访观察为（3 ± 1）d。SF 组穿刺点皮肤瘀斑11 例，穿刺点周围血肿6 例，假性动脉瘤3 例，其中1 例超声引导下压迫治疗后假性动脉瘤消失，另外2 例行假性动脉瘤凝血酶注射及局部压迫治疗后假性动脉瘤消失，无穿刺点出血需输注红细胞的严重穿刺点出血并发症发生。CF 组穿刺点皮肤瘀斑5 例，穿刺点周围血肿2 例，无假性动脉瘤发生，两组出院前随访过程中超声探查未见穿刺后动静脉瘘，无穿刺后肢体神经损伤，无急性血管闭塞，无腹膜后出血等并发症发生。CF 组及SF 组穿刺点并发症随访结果见表2。

表2 CF 组及SF 组穿刺点并发症随访结果Tab.2 Follow-up results of puncture site complications in CF group and SF group 例（%）

3 讨论

顺行穿刺股动脉入路是治疗膝下血管病变是首要选择，顺行穿刺股总动脉需要在透视下明确股总动脉的位置，穿刺成功后导丝容易进入股深动脉，往往需要路径引导下进入股浅动脉，穿刺成功后需要透视明确导丝位置后才能置入血管鞘，增加手术操作时间及辐射时间［13］。

与股总动脉相比，股浅动脉后方缺少骨性标志，因此过去认为，顺行穿刺股浅动脉并不是介入治疗膝下动脉硬化闭塞症的首选入路。大多数人认为顺行穿刺股浅动脉的适应证包括：反复股总动脉穿刺失败后、肥胖患者以及存在腹股沟瘢痕患者，直接穿刺股总动脉困难或者止血困难等。早在2007年，MARCUS 等［12，14］首 先 报道在B 超引导下顺行穿刺股浅动脉，结果发现，对于腹股沟瘢痕、肥胖或顺行穿刺股总动脉失败的患者，超声引导下顺行穿刺股浅动脉比顺行穿刺股总动脉更加安全有效且更快速。在此基础上，2010年，一项前瞻性研究［15］验证了顺行穿刺股浅动脉在一般人群中的安全性及可行性，在随机纳入的100 例患者中，95 例患者顺利在超声引导下顺利穿刺股浅动脉成功，其中10 例（10%）发生假性动脉瘤，6 例发生腹股沟区血肿。随后，2011年，GUTZEIT 等［16］尝试了超声引导下随机顺行穿刺股浅动脉和股总动脉，超声引导下穿刺股浅动脉比股总动脉更容易（P= 0.016），且穿刺时间更短（P＜0.001）。但超声引导下顺行穿刺股浅动脉的最常见并发症是假性动脉瘤（16.3%），顺行穿刺股总动脉的是穿刺点周围血肿（14.6%）。

本研究超声引导下精准穿刺技术首次穿刺成功率达97.17%，对比透视下引导穿刺股总动脉一次穿刺成功率仅73.33%，说明超声引导下精准穿刺股浅动脉开口初次穿刺成功率更高，总出血并发症发生率18.87%，其中以轻度穿刺点出血并发症为主，皮肤瘀斑11 例（10.38%），穿刺点周围轻度血肿6 例（5.66%）；假性动脉瘤仅3 例（2.83%）。SF 组的各项并发症发生率及总并发症发生率较CF 组均未见统计学差异，说明本研究采用超声引导下精准穿刺股浅动脉开口，在穿刺更快更容易［16］的情况下，穿刺点并发症与顺行穿刺股总动脉相似，说明本研究采用超声引导下精准穿刺股浅动脉开口是快捷、有效，安全的；而本研究中SF组假性动脉瘤发生率仅2.83%，较其他同类型研究超声引导下直接穿刺股浅动脉假性动脉瘤发生率10% ～16.3%［15-16］明显降低，说明采用超声引导下精准穿刺股浅动脉开口可一定程度上降低假性动脉瘤的发生率。

一项纳入24 项包含4 124 例患者的回顾性研究［17］发现，顺行性穿刺股总动脉和股浅动脉使用封堵器两者的穿刺点并发症相似。本研究SF 组76.41%（81/106）患者术后采用封堵器止血，仅发生假性动脉瘤1 例，余两例发生在未使用封堵器患者中，比较SF 组中是否使用封堵器两亚组的假性动脉瘤发生率，差异无统计学意义（P= 0.14），SF 组中严重穿刺点并发症总发生率仅2.83%（3/106）；说明超声引导下的精准穿刺股浅动脉开口在未使用封堵器辅助止血在一定程度上也可能是安全有效的。

近年来，血管超声技术的进步和超声仪器分辨率提高进一步提高了下肢动脉介入诊疗复杂动脉穿刺的可行性及安全性［18-19］。其次，术前超声探查股动脉，可以排除血管钙化、血管狭窄、血管畸形不利结构，进而减少术后并发症［20］。有研究［21］提示对于膝下动脉病变，股浅动脉穿刺有更高的穿刺点血肿发生率；解剖上股浅动脉后方缺乏骨性组织的衬托而股总动脉走形于股骨头及骨盆边缘等骨性组织上方，故穿刺点越靠近股总动脉，术后压迫止血就越有效，穿刺点并发症越低［22-23］，相对于直接顺行穿刺股浅动脉，顺行精准穿刺股浅动脉开口缩短了股浅动脉进针点靠近股总动脉的距离使术后压迫止血更为有效，可一定程度上降低穿刺点的并发症，本研究对比其他类似研究［15-16，24-25］有较低的严重穿刺点并发症发生率；最后顺行穿刺股浅动脉开口，超声下实时监控导丝进入股浅动脉，避免了顺行穿刺股总动脉超选股深动脉的步骤，缩短穿刺时间及减少穿刺过程的透视时间。

综上所述，超声引导下顺行精准穿刺股浅动脉开口治疗膝下动脉病变安全有效，值得临床进一步推广及探索。本研究仍存在一定缺陷，本研究为回顾性观察性研究，样本量较少，因此仍需随机对照的大样本量前瞻性研究提供更为有利的证据支持。