气道分级管理策略护理下的胸部物理疗法对老年重症肺炎机械通气患者的影响

傅银娣 杨丽兰 刘璐

老年人免疫力逐渐降低，已成为重症肺炎的主要患病人群，发病率是青年人的10倍，重症肺炎属于较常见的急危重症类型，若不及时治疗，还会出现意识障碍和其他器官功能衰竭，甚至危及患者生命[1]。机械通气是常见的救治方法，但老年患者由于免疫力低下，极易发生组织灌注不良等情况，痰液不能及时排出，呼吸道病原菌大量繁殖，导致患者出现严重并发症，增加患者机械通气的时间，造成恶性循环。胸部物理治疗是指通过为患者进行翻身以及吸痰等措施清除呼吸道内的分泌物，抑制呼吸道内病原菌的繁殖和扩散，促进肺扩张，增加肺部顺应性[2]，但亦有学者指出，胸部物理治疗会导致患者机体出现应激反应，如多次对患者进行体位改变，会引发血流动力学改变问题[3]，故而如何解决既可最大化发挥重症肺炎胸部物理治疗积极效应、又可有效控制物理治疗不良反应值得探讨，通过气道分级策略进行重点患者的有效筛查，进而匹配合理频次的物理治疗，有助于上述问题的解决[4]。气道分级管理策略是根据患者的临床症状制订一系列护理干预措施，之后进行差异性的胸部物理治疗，不仅保证患者获得有效的护理措施，还可以改善患者的生活质量及呼吸指标，恢复患者呼吸功能[5]。冯敏等[6]研究得出，气道分级管理策略指导下的胸部物理治疗可以帮助患者增强肺部顺应性，提升气道管理质量，改善患者的呼吸功能，促进患者恢复。因此，我们尝试采用气道分级管理策略护理下的胸部物理治疗对老年重症肺炎机械通气患者施加干预，效果较好。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月—2021年12月收治于我院的老年重症肺炎机械通气患者80例为研究对象，纳入条件：①满足重症肺炎诊断标准；②年龄≥65周岁；③未合并胸部物理治疗禁忌证；④行机械通气治疗者；⑤患者及其家属知情并同意。排除条件：机械通气时长在5 d以上。按照组间资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组40例。对照组中男24例，女16例；年龄67～75岁，平均70.57±2.32岁；平均急性生理与慢性健康评分14～23分，平均18.54±3.22分。观察组中男23例，女17例；年龄66～76岁，平均70.82±2.27岁；平均急性生理与慢性健康评分14～23分，平均18.63±3.19分。两组患者年龄、性别、健康评分方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 实施方法

1.2.1 对照组 接受常规胸部护理的物理治疗，包括翻身、吸痰、体位引流与机械震颤等。帮助患者以侧卧、俯卧、头低足高等体位行引流处置；以弓形手轻叩背部，叩时注意避开患者肾脏与脊柱，自机体第8肋以上，左右各进行5 min的叩背操作，每间隔2 h实施叩背1次，帮助患者活动肌肉；机械震颤每间隔2 h实施1次，每次15～20 min，每分钟200次；患者先进行加温湿化处置，分别在操作前后予以高浓度吸氧，必要时行声门下联合吸痰，每间隔2 h实施1次，时间不超过15 s。

1.2.2 观察组 接受气道分级管理策略护理下的胸部物理治疗，具体内容如下：①气道分级管理评估。接受机械通气后行气道分级管理首评，评估内容包括3个维度，咳嗽反射维度分别为0分、4分、6分、8分，分泌物黏稠度维度分别为0分、2分、3分，分泌量维度分别为1分、3分、4分，总分范围1～15分，11～15分为A级，7～10分为B级，4～6分为C级，1～3分为D级。②以气道评估结果为基础，不同分级匹配以不同的胸部物理治疗频次，A级者为最高级，胸部物理治疗措施均为每间隔2 h 1次；B级者除每2 h翻身1次外，其他四项物理治疗频次均为每间隔4 h 1次；C级者每4 h翻身1次，其他四项物理治疗频次均为每间隔6 h 1次；D级者每4 h翻身1次，其他四项物理治疗频次均为每间隔8 h 1次。每24 h行气道分级管理复评1次，以复评结果为根据动态灵活调整胸部物理治疗频次。

1.3 观察指标

（1）呼吸功能：评价指标包括潮气量、呼吸频率、吸气阻力3项。

（2）预后指标：包括机械通气时间、重症监护室入住时间、总住院时间。

（3）并发症：统计两组患者机械通气并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析和处理，计量资料以“均数±标准差”表示，方差齐时采用t检验，方差不齐时采用t’检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者呼吸功能指标比较

观察组患者干预后潮气量高于对照组，呼吸频率、吸气阻力低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者呼吸功能指标比较

2.2 两组患者预后指标比较

观察组患者机械通气时间、重症监护室入住时间、总住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者机械通气并发症发生情况比较

观察组患者干预后机械通气并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者机械通气并发症发生情况比较

3 讨论

肺炎属于老年群体高发呼吸系统病种，我国老年肺炎患者占比为60%，发病率随着年龄的增加逐渐升高，对老年人群生命安全与健康的负面影响不容小觑[7-8]。重症肺炎作为重症监护室的常见疾病之一，主要临床表现为高热、咳嗽等，发病迅速，需要及时进行治疗。代婷[9]指出，机械通气能够有效降低患者的换气障碍，但随着机械通气时间延长，老年患者呼吸道在机械通气过程中极易发生感染，还会出现血栓以及呼吸机相关性肺炎等并发症，并且建立人工通道时，会抑制咳嗽反射，在双重因素影响下，一种有效的气道管理方式非常重要[10]。机械通气患者在长时间治疗下，身体器官损伤严重，有研究显示，早期的胸部物理治疗可以有效降低患者出现并发症发生概率，优化患者心肺功能，改善患者通气功能。胸部物理治疗属于气道管理核心内容之一，指借助于翻身与振动叩击、肺扩张与体位引流等物理技术促成分泌物有效清除、减轻气道阻塞，改善氧合功能、增强肺部顺应性，有效减轻患者卧床损伤，加强患者呼吸肌功效[11-14]。尽管物理治疗具备上述多种治疗优势，但亦不可忽视该疗法所带来的血流动力学改变困扰，如何实现胸部物理治疗优势的有效发挥与胸部物理治疗不良反应的最大化控制值得深入研讨。

胸部物理治疗的选择决策与其分泌物排除效果密切相关，物理治疗在发挥良好气道管理功效的同时，亦可引发机体的应激反应，如多次改变患者的体位，会导致患者血流动力学改变，影响患者的治疗进程，上述应激反应在老年患者中更具显著性，因此，单一的护理措施并不为一种最安全有效的管理方案[15]。本研究采用气道分级管理策略护理下的胸部物理治疗对老年重症肺炎机械通气患者施加干预，首先按照患者的咳嗽情况、分泌物黏稠度、分泌量进行气道管理分级，进而提供差异化、适宜的胸部物理治疗，既可确保患者及时获取积极的气道管理干预，又可避免无视气道状况差异化而实施同一胸部治疗方案所致的不良反应扩大化，还可在一定程度上保证患者睡眠时长，改善呼吸功能，与吴红梅等[16]研究结果一致。

气道分级管理策略护理下的胸部物理治疗是多准则决策模式的产物，亦是构建于循证医学支持基础上的科学胸部物理治疗护理方案，其优势在于既可确保胸部物理治疗效果，又可兼顾胸部物理治疗不良反应的良好控制，降低患者呼吸肌负担，促进呼吸功能恢复[17]，缩短机械通气时间，降低并发症发生率，缩短ICU入住时间及总住院时间，不仅降低医疗成本，还能缓解医疗系统压力[18-20]。本研究结果显示，观察组患者干预后潮气量高于对照组，呼吸频率、吸气阻力低于对照组；观察组患者机械通气时间、重症监护室入住时间、总住院时间均短于对照组；观察组患者干预后机械通气并发症发生率低于对照组。

综上所述，气道分级管理策略护理下的胸部物理治疗对老年重症肺炎机械通气患者施加干预，可改善其呼吸功能与预后指标，降低机械通气相关并发症发生率。但本研究尚存在样本量偏少、研究时间较短等局限性，尚需在今后研究中扩大样本量、延长研究时间，以进一步探讨气道分级管理策略下的胸部物理治疗对老年重症肺炎机械通气患者的可行性。