Intertan髓内钉和动力髋螺钉骨固定术治疗老年外侧壁不稳定型股骨转子间骨折的临床疗效*

游红林，胡松，高大新

(广安市人民医院 骨科，四川 广安 638000)

股骨转子间骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)多见于老年人群，患者存在明显下肢外旋畸形、部分可达90 °，常伴肢体短缩[1]；治疗IFF多采用手术复位内固定方式，研究表明骨折48 h内手术可明显降低患者死亡率[2]。现阶段，髓内钉固定是危险型和破坏型外侧壁不稳定型IFF主要治疗手段，Intertan髓内钉因固定后稳定性较强、临床效果较为满意，但存在隐性失血问题，且由于外侧壁不完整仍可能导致固定失败[3-4]；广泛用于IFF手术治疗的动力髋螺钉(dynamichipscrew，DHS)，能够有效达到防旋和固定骨折的作用，但术后易出现骨折不愈合或畸形愈合，临床疗效欠佳[5-6]。目前对Intertan髓内钉及DHS在老年外侧壁不稳定型IFF中应用价值尚无明确定论，相关研究认为InterTan髓内钉治疗IFF有其明显优势、手术复位成功率较高[7]，而另有学者指出DHS在IFF中也有一定的应用价值[8]。手术复位内固定术后并发症的发生取决于骨折类型及手术方式的选择，故本研究对比两种固定方式对于老年外侧壁不稳定型IFF的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2021年1月128例老年外侧壁不稳定型IFF患者资料，纳入标准：(1)符合外侧壁不稳定型IFF诊断标准[9];(2)均符合手术指征并对手术耐受;(3)年龄≥60岁。排除标准：(1)存在骨性关节炎;(2)粉碎性骨折;(3)严重骨质疏松;(4)伴肢体偏瘫者;(5)拒绝签署知情同意书。按手术方式不同分为Intertan组(n=65例)及DHS组(n=63例)。收集两组患者性别、年龄、骨折原因及骨折国际内固定研究会(AO)分型等一般资料。

1.2 治疗方法

两组患者常规麻醉后，双下肢牵引固定，先将骨折端复位，再做纵行切口，在大转子顶端前后1/3交汇处置入导针，并用C臂机观察导针位置。

1.2.1Intertan组 沿着导针置入通道管起保护作用，用电钻扩近端髓腔，直至小转子部位，调整骨折前倾角，插入合适大小的Intertan髓内钉(上海施乐辉医用产品国际贸易有限公司)，根据情况适当扩髓，勿用锤子敲击。近端锁孔对位后，装导航装置，保证导航针处在股骨颈中段。用合适长度的拉力螺钉固定，顺着导向器装入远端防旋螺钉，并适当加压，确保骨折端加压良好后、紧近端定位螺钉。冲洗后安放引流管，关闭切口。

1.2.2DHS组 将导针置入外侧骨皮质中点略偏后位置，进行扩髓，测量其长度，随后选择合适的DHS主钉(万向华创医疗器械有限公司)套入套筒钢板，并将钢板与股骨干进行固定后，观察髋关节活动满意度，C臂机透视观察固定成功后缝合切口。

1.2.3术后康复方案 两组患者术后给予抗感染，肌肉训练、被动功能锻炼等。

1.3 观察指标

1.3.1围术期指标及骨折愈合情况 观察两组患者切口长度、手术时间、术后失血量、骨痂形成时间、骨折愈合时间、术后下地活动时间、开始负重时间及住院时间。

1.3.2观察髋关节功能 分别于术前、术后3个月及术后6个月时使用Harris髋关节评分系统[10]评估两组患者髋关节功能，观察髋关节疼痛、畸形、活动度及范围等方面进行评分，<70分为差、70～79分为可、80～89分为良、≥90分为优。

1.3.3观察血液流变学指标 分别于术前、术后3个月时采集两组患者空腹静脉血5 mL，使用LBY-N7500A全自动血液流变仪(上海寰熙医疗)检测血浆黏度、全血黏度及红细胞比容。

1.3.4并发症 术后随访6个月，观察两组患者随访期间主钉切割股骨头颈、主钉松动、脱位、骨折不愈合、髋内翻及感染发生率。

1.3.5临床疗效评定 术后6个月时使用Sanders髋关节创伤后功能评分量表[11]评估两组患者肢体功能，该量表包括日常活动、步态、运动及肌力等6项内容，各10分，≥55分为优、45～54分为良、35～44分为差、<35分为失败，优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组老年外侧壁不稳定型IFF患者患者性别、年龄、骨折原因、骨折AO分型一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组老年外侧壁不稳定型IFF患者一般资料比较

2.2 围术期指标及骨折愈合情况

Intertan组老年外侧壁不稳定型IFF患者切口长度、手术时间、术后骨痂形成时间、骨折愈合时间、下地活动时间、开始负重时间及住院时间均短于DHS组，术后失血量少于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组老年外侧壁不稳定型IFF患者围术期指标及骨折愈合情况比较

2.3 髋关节功能恢复情况

Intertan组老年外侧壁不稳定型IFF患者术后3个月及术后6个月时髋关节功能恢复优良率均高于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组老年外侧壁不稳定型IFF患者不同时间点髋关节功能恢复情况比较[n(%)]

2.4 血液流变学指标

Intertan组老年外侧壁不稳定型IFF患者术后3个月时血浆黏度、全血黏度及红细胞比容均低于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组老年外侧壁不稳定型IFF患者血液流变学指标变化比较

2.5 并发症

Intertan组老年外侧壁不稳定型IFF患者随访期间并发症发生率为3.08%，DHS组为9.52%，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组老年外侧壁不稳定型IFF患者随访期间并发症[n(%)]

2.6 术后6个月时评价疗效

Intertan组与DHS组老年外侧壁不稳定型IFF患者术后6个月时的优良率分别为96.92%、87.30%，Intertan组优于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组老年外侧壁不稳定型IFF患者术后6个月时的疗效比较[n(%)]

3 讨论

外侧壁不稳定型IFF由于外侧壁破坏可导致骨折稳定性降低，临床复位较困难，尤其对于老年患者来说，即使复位成功，骨折端稳定性也较差，更易发生肢体短缩，髋内翻畸形等术后并发症，因此，临床普遍认为需尽早行手术治疗[12]。Wang等[13]研究发现，外侧壁不稳定型IFF不能承受固定螺钉的剪切应力，不适合应用髓外固定，以髓内固定为主的手术治疗更利于对患者术后功能恢复。Ekinci等[14]也认为，老年患者对疼痛的耐受度较差，内固定术的操作简便、创伤小等优势更易被广大高龄患者所接受。Intertan髓内钉属于一种新型股骨近端髓内钉，其近端为横断面设计，远端为发夹样设计，与DHS相比，其设计更符合亚洲人解剖形态，在外侧壁不稳定型IFF中应用价值较高。本研究表明：Intertan组优良率为96.92%，明显高于DHS治疗的DHS组，说明Intertan髓内钉固定疗效更优，患者术后功能恢复更佳。考虑原因为：相较于DHS内固定术，Intertan髓内钉固定牢固、防旋转，应用联合交锁钉使稳定性更高，其近端横断面为梯形设计，更加符合应用力学原理，在使结构更加稳定的同时，对周围组织的破坏程度也更小，还具有12°前倾角设计，更切合解剖结构。而远端的分叉设计在一定程度上可避免应力集中，减少疼痛，从而降低远端骨折的发生率，有助于患者早期功能锻炼。最后，预先置入了稳定螺钉，避免了术后不必要的滑动。Elbarbary等[15]也指出，DHS内固定术属于偏心固定术式，对于合并有骨质疏松症的老年患者来说，难以达到理想的手术治疗效果。

本研究结果还发现，Intertan组切口长度、手术时间均短于DHS组，术后失血量少于DHS组，术后骨折愈合情况及髋关节恢复情况均优于DHS组，提示Intertan髓内钉固定在提高手术疗效的同时，能够促进患者术后早日康复。髓内固定失血原因主要在于髓腔压力降低导致止血功能破坏、手术过程中的扩髓操作造成的血流丰富的髓腔内出血、闭合复位过程中多次移动骨折端、小切口导致术中未彻底止血等[16]。Intertan髓内钉固定属于一种半闭合操作，相对于DHS内固定术，其手术切口较小，对骨质血运的破坏较少，所以失血量及手术时间均较短，且在术中于骨折近端安装了防旋交锁髓内钉，在拧紧螺钉时具有一定的加压作用，具有一定的抗旋、防切出作用，更利于患者术后恢复。此外，骨折创伤引起血管破裂，并造成层粘连蛋白受损，出血及组织损伤均可导致多种促凝因子释放，而致使血液处于高凝状态。血凝状态不仅与骨折断端骨生长、愈合状态关系密切，也是影响患者血栓形成的重要因素之一。本研究中Intertan组患者术后血浆黏度、全血黏度及红细胞比容均低于DHS组，提示与DHS相比，Intertan髓内钉固定一定程度上可有效调节机体血液流变学指标，改善血液高凝状态，促进机体组织功能恢复。

Liu等[17]发现，行DHS内固定术患者术后髋关节内翻的发生率较高，其原因在于老年患者骨质疏松多发，术中加压时易导致股骨颈缩短，肢体短缩发生风险较高，且DHS主钉较大，属于一种髓外固定术式，在置入时易导致骨量丢失过多，且需借助钢板固定，在钢板折弯处易使应力集中，故可能造成老年患者术后出现主钉切割股骨头颈、主钉松动等不良并发症，而Intertan髓内钉力臂较短，其解剖结构更接近负重力线，再加上其独特的联合交锁组合钉结构，能够在对骨折端充分加压的同时保证其结构的稳定，有利于防止骨折部位旋转及短缩，而本研究中两组术后并发症对比，差异无统计学意义，考虑与样本量纳入较少，使结果产生偏颇相关。

综上所述，与DHS内固定术比较，Intertan髓内钉治疗外侧壁不稳定型IFF的效果更优，能够促进患者髋关节功能早日恢复。