南 非 国 旗 征 1 例

李珊

患者女性，73 岁，因“反复胸痛半月，头晕1 d”于2021 年9 月27 日入院。急诊心电图（图1）：可见高侧壁（Ⅰ、aVL）ST 段抬高0.15～0.20 mV、前间壁V2孤立性ST 段抬高0.40 mV，下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）、前侧壁（V4～V6）ST 段压低0.05～0.20 mV（以Ⅲ压低最显著）。提示急性高侧壁、前间壁心肌梗死，考虑犯罪血管为第一对角支急性次全闭或全闭所致。心电图诊断：（1）窦性心律；（2）高侧壁ST 段抬高，请结合临床；（3）QRS 波群心电轴左偏。急诊心肌钙蛋白I 2.47 μg/L，复查急诊心肌肌钙蛋白I 1.51 μg/L，血常规正常，拟“急性心肌梗死眩晕症”收住入院。否认新型冠状病毒肺炎相关流行病史。体检：体温

图1 患者急诊的心电图

37.2 ℃，脉搏99 次/min，血压137/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院后行经皮冠状动脉球囊扩张成形术。术中所见：右冠状动脉开口40%～50%狭窄，近段至中段20%狭窄；左主干未见明显狭窄，前降支中段30%狭窄，远段50%狭窄，第一对角支近段80%狭窄，TIMI 血流Ⅲ级；旋支及钝缘支未见明显狭窄，第一对角支近段药物球囊扩张成形术。术后诊断：急性前间壁高侧壁心肌梗死，冠心病，高血压病2 级（极高危），眩晕综合征。术后复查心电图，各导联ST 段回到基线水平（图2）。

图2 患者经皮冠状动脉球囊扩张成形术后的心电图

讨论急性心肌梗死是常见的心血管疾病，常规体表心电图对急性心肌梗死的诊断具有简单、快捷、方便、直观的优点，特别是对急性ST 段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的梗死相关动脉（infarction related artery，IRA）的判定具有重要指导意义[1]。本例患者心电图表现为高侧壁及V2孤立性ST 段抬高，其诊断及犯罪血管的判定需关注以下3 点：（1）STEMI 的诊断意义。STEMI 是心外膜冠状动脉急性闭塞的结果[2]，早期快速诊断急性心肌梗死仍然是当务之急。根据“时间就是心肌”的概念，对STEMI 的最佳治疗方案是立即恢复冠状动脉血流[3]。尽早干预，挽救心肌，提高患者生存质量。（2）高侧壁伴前间壁心肌梗死犯罪血管的判定。该病例病变位置呈现少见的非连续性高侧壁合并V2。由于高侧壁心肌可能受多条血管的多重血液供应，有前降支的第一对角支、中间支和旋支的第一钝缘支，因而对临床推测梗死相关血管造成一定困难[4-5]。多项研究结果显示，当高侧壁心肌与前间壁心肌同时梗死时，梗死相关血管为前降支第一对角支发出前[4]。有研究提示，当Ⅰ、aVL ST 段上抬≥0.15 mV 时前降支近端第一对角支闭塞的概率更高[6]。另有研究提示，IRA 为第一对角支的心电图最典型或者表现最明显的aVL 抬高幅度大于Ⅰ抬高幅度，伴有下壁导联对应性ST 段压低，压低幅度在Ⅲ比例最高（100%）[1]。因此，本例患者心肌梗死心电图改变符合提示IRA 为第一对角支闭塞所致。后行冠状动脉造影显示为多支病变，其中第一对角支近段80%狭窄，行第一对角支近段药物球囊扩张成形术后复查心电图示各导联ST 段基本回到基线水平。故考虑右冠、前降支狭窄为慢性闭塞病变，且可能已存在侧支循环，而第一对角支急性闭塞是造成此次STEMI 的关键因素。（3）南非国旗征的由来。2020 年，郭继鸿等[5]提出“南非国旗征”这一概念，使得高侧壁心肌梗死的IRA 快速判断变得简单且容易记忆。正如本病例心电图图1 所示，心电图ST 段抬高的导联为Ⅰ、aVL 和V2；ST 段压低的导联为Ⅲ、aVF。以上心电图改变可简单记忆为“3+2”，而这些导联的分布与南非国旗十分相像而得名。

综上所述，南非国旗征的识别有利于快速对高侧壁心肌梗死IRA 作出判定，在临床应用中有助于降低漏诊、误诊发生率。