经胸外科行左心室心外膜导线植入术3 例

王津津 项美香 林艳 蒋峻

2005 年欧洲心脏病学会、美国心脏病协会将心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）列为慢性心力衰竭（下称心衰）治疗的Ⅰ类适应证后，CRT 操作逐年增加，但心内科经冠状静脉窦途径植入左心室起搏失败率也随之增加，发生率达10%～30%[1]。失败原因包括：冠状静脉窦解剖异常（开口畸形或成角明显）而导致导线放置失败，因膈神经刺激造成导线无法达到最佳部位或左心室导线在术中及术后脱位。这些都是临床上行CRT 时经常遇到的问题[2]。上述情况中行经胸小切口放置左心室心外膜导线是成功行CRT 的另一种选择[3]。与经冠状静脉窦植入比较，经胸外科行左心室心外膜导线植入术成功率高，可植入左心室任意部位，且脱位率低等，临床上目前仍将其作为经冠状静脉窦植入左心室电极失败后的首选[4]。本文报道3 例心内科经冠状静脉窦途径放置左心室导线失败，随后通过胸外科行左心室心外膜导线植入完成CRT 治疗患者的诊疗过程，现报道如下。

1 临床资料

例1患者女性，65 岁。因“反复胸闷、心悸1年，加重1 周”于2014 年6 月3 日收治于浙江大学医学院附属第二医院。入院诊断：扩张性心肌病；慢性心衰，纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ级。心电图检查：QRS 时间134 ms，超声心动图示左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd）6.75 cm，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）22.1%。入住心内科后择期在局部麻醉下行起搏器植入术，术中穿刺左腋下静脉3 次，穿刺成功后植入导丝，经导丝送入7F 血管鞘，并将螺旋电极植入右心室低位间隔及右心房心耳处，经反复尝试，未能找到合适的靶静脉，冠状动脉（下称冠脉）造影提示冠状静脉窦细小，无法植入左心室起搏电极。择日在全身麻醉下经胸外科行左心室心外膜导线植入术，切开心包，予左心室侧壁第一、第二对角支裸区植入螺旋起搏电极，经第三肋间穿至胸壁，作隧道后引导至锁骨下囊袋，连接起搏器，患者行X 线胸片检查（图2），测试参数正常，心包膈神经后方开窗后关闭心包，严密止血后逐层缝合，手术顺利，术后送至冠心病监护病房（coronary care unit，CCU）监护观察，术后第4 天返回心内科继续治疗，术后第17 天好转出院。出院后定期随访，首次随访时间为出院后1 个月，患者心功能提高至NYHA 心功能分级Ⅱ级，活动耐量增加。心电图检查示窦性心律，人工心室起搏心律。心率69 次/min，QRS 时间140 ms。超声心动图检查示左心室增大，余各房室腔正常大小，右心及冠状静脉窦内见起搏器电极回声，心肌厚度正常，活动弥漫性减弱且不协调，房室间隔结构完整，LVEDd 6.23 cm，LVEF 31.4%。随访至术后1 年，患者均无胸闷、心悸等不适。心电图检查：QRS 时间122 ms。超声心动图示LVEDd 5.22 cm，LVEF 56.5%。

例2 患者女性，64 岁。因“反复心慌、胸闷不适1 年余”于2014 年9 月1 日收治于浙江大学医学院附属第二医院。入院诊断：扩张性心肌病；慢性心衰，NYHA 心功能分级Ⅲ级；双侧甲状腺结节。心电图示QRS 时间148 ms。超声心动图示LVEDd 6.38 cm，LVEF 26.4%。入住心内科后择期在局部麻醉下行起搏器植入术，术中行冠状静脉窦造影提示冠状静脉窦侧静脉及后侧静脉发育细小，无法植入左心室起搏电极。择日在全身麻醉下经胸外科行左心室心外膜导线植入术，切开心包，予左心室侧壁第一、第二对角支裸区植入螺旋起搏电极，经第三肋间穿至胸壁，作隧道后引导至锁骨下囊袋，连接起搏器，患者行X 线胸片检查（图2），测试参数正常，心包膈神经后方开窗后关闭心包，严密止血后逐层缝合，手术顺利，术后送至CCU 监护观察，术后第2 天返回心内科继续治疗，术后第19 天患者好转出院。患者出院后定期随访，首次随访时间为出院后1 个月，患者心功能提高至NYHA 心功能分级Ⅱ级，活动耐量增加，心电图示心率115 次/min，QRS 时间100 ms，心电图诊断为窦性心律；双腔起搏心律，可见心室融合波。超声心动图检查提示左心室增大，余各房室腔正常大小，右心及冠状静脉窦内见起搏器电极回声，室间隔心肌变薄，约0.44 cm，余心肌厚度正常，活动不协调，呈扭动样（同步性差），房室间隔结构完整，LVEDd 6.06 cm，LVEF 34%。随访至术后1 年，患者无胸闷、心悸等不适，心电图示QRS 时间86 ms，超声心动图示LVEDd 5.39 cm，LVEF 44.5%。

图1 例1 患者的术后X 线胸片

图2 例2 患者的术后X 线胸片

例3 患者女性，26 岁。因“反复心慌、胸闷、腹胀2 年余，再发半个月”于2015 年10 月19 日收治于浙江大学医学院附属第二医院。入院诊断：扩张性心肌病；慢性心衰，NYHA 心功能分级Ⅲ级；先天性二叶式主动脉瓣畸形；心房扑动；胆囊结石。心电图示QRS 时间165 ms，超声心动图示LVEDd 5.56 cm，LVEF 23.8%。择期于局部麻醉下行起搏器植入术，术中尝试多种方法，血管鞘均不能达到冠状静脉窦开口。术中冠脉造影提示冠状静脉窦开口细小，无法植入左心室电极，脉冲发生器与起搏电极牢固连接后放入皮下囊袋。择日在全身麻醉下经胸外科行左心室心外膜导线植入术，切开心包，予左心室侧壁第一、第二对角支裸区植入螺旋起搏电极，经第三肋间穿至胸壁，作隧道后引导至锁骨下囊袋，连接起搏器，患者行X 线胸片检查（图3），测试参数正常，心包膈神经后方开窗后关闭心包，严密止血后逐层缝合，手术顺利，术后送回心内科病房继续治疗，术后第25 天好转出院。出院后定期随访，首次随访时间为出院后1 个月，患者心功能提高至NYHA 心功能分级Ⅱ级，活动耐量增加，心电图示心房扑动，人工心室起搏心律。心室率77 次/min，QRS 时间152 ms。超声心动图示右心及左心室扩大，以右心增大为明显，左心房大小正常，右心内可见起搏器回声，右心室心肌呈纤维条索状，活动弥漫性减弱，房室间隔结构完整，LVEDd 5.23 cm，LVEF 25.7%。随访至术后1 年，患者无胸闷、心悸等不适。心电图示QRS时间138 ms，超声心动图示LVEDd 5.08 cm，LVEF 28.7%。

图3 例3 患者经胸外科左心室心外膜导线植入术后的X 线胸片

2 讨论

本组3 例患者均为扩张性心肌病，经药物治疗后患者NYHA 心功能分级Ⅲ级，LVEF 22.1%～26.4%，术前心电图QRS 时间≥120 ms，其中2 例为完全性左束支传导阻滞，1 例为非特异性室内传导阻滞，3 例患者均符合CRT 植入的Ⅰ类和Ⅱa 类适应证[2]。在CRT 植入中，目前首选经冠状静脉窦将导线放置在左心室靶位置，而达到同步的目的，但由于解剖因素、起搏阈值不满意、电极脱位等原因导致植入失败，反复尝试延长手术时间不如改用经胸外科行左心室心外膜导线植入，本组3 例患者均为解剖异常而导致冠状静脉窦植入导线失败。目前外科植入左心室心外膜导线往往选择经胸小切口植入，与冠状静脉窦植入比较，能根据术中起搏测量选择更合适的起搏点，电极无脱位等优点，但同时也存在一定的劣势，手术中患者需要全身麻醉，创伤大，因此并发症发生率较高，主要为感染和肾功能损伤，同时导致住院时间延长。本组3 例患者因冠状静脉窦植入失败后，请心胸外科会诊，均在1 周内通过外科手术方法，切开心包放置导线，术中阈值测量满意，3例患者手术均成功，术后无并发症，无死亡，术后平均住院20.67 d。经随访1 年后，3 例患者均存活，现无胸闷、心悸，无气促等不适。3 例患者NYHA 心功能分级均改善，QRS 时间不同程度缩短，从超声心动图上3 例患者LVEF 均有不同程度提高，LVEDd有所减少。因此经胸外科行左心室心外膜导线植入术安全可靠，可作为冠状静脉窦途径失败时的代替途径。

临床研究显示，慢性心衰患者中约30%合并心脏传导异常，心电图表现为QRS 形态增宽或出现左束支传导阻滞，而引起心室收缩不同步导致心衰恶化及其病死率增加[5]。近年来，已有多个大规模临床试验证实，CRT 可明显改善慢性心衰患者的临床症状及提高心功能，对于LVEF≤35%且QRS 时间≥120 ms，特别是完全性左束支传导阻滞患者，同时能患者生活质量，增加LVEF，降低病死率[6]。本组3 例患者经内外科合作行CRT 后随访1 年中发现3 例患者胸闷、气促等症状均缓解，NYHA 心功能分级改善1 级以上，LVEF 增加。由此可见，经胸外科行左心室心外膜导线植入术同样能改善扩张性心肌病患者的症状。本研究也存在一些不足，如样本量少，为观察性研究，未设立对照组进行比较。未来会扩大样本量进一步观察研究。