MHR 联合Lp（a）对急性心肌梗死患者PCI 治疗后短期预后的预测价值

屠思佳 袁红 章慧慧 沈超峰 张炜宗 戴丹锋

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的病因为血管内皮损伤导致斑块形成或破裂[1-2]，其常见的治疗方案为经皮冠状动脉（下称冠脉）介入术（percutaneous coronay intervention，PCI），但AMI 患者PCI 治疗后的病死率居高不下[3-4]。AMI 患者PCI治疗5 年的病死率约为20%，其中1/3 的死亡发生在术后短期（3 个月）内[5]。早期PCI 治疗后发生主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）是导致患者死亡的重要因素，因此PCI 治疗后短期风险评估对于患者预后有重要意义。近年来研究发现单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值（monocyte to HDL cholesterol ratio，MHR）与多种心脑血管疾病密切相关[6-9]。血浆脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]可反映PCI 治疗后患者的冠脉病变严重程度并对MACCE 的发生作一预测[10]。本研究探讨MHR 联合Lp（a）对AMI PCI 治疗后患者短期预后的预测价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019 年1 月至2020 年12 月杭州市临平区第一人民医院确诊为AMI 并行急诊PCI的患者200 例，男96 例，女104 例，年龄44～75（62.3±8.0）岁。均随访至少3 个月，根据术后3 个月内是否发生MACCE 分成观察组48 例和对照组152 例。纳入标准：（1）年龄18～80 岁；（2）一般资料和随访资料完整；（3）至少完成1 次随访。排除标准：（1）AMI 病史或曾进行冠脉血运重建；（2）恶性肿瘤；（3）严重感染或严重肝肾功能障碍；（4）精神障碍；（5）哺乳期或妊娠期。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准文号：20181203001），两组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料的收集 收集两组患者一般资料，包括性别、年龄、体重指数、合并疾病（包括糖尿病、高血压）、吸烟史和既往用药[钙通道阻滞剂、β 受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker,ARB）]，同时收集并比较两组患者的心率、收缩压、舒张压以及AMI 所致心力衰竭的临床分级≥Ⅱ级（Killip 分级≥Ⅱ级）的百分率。

1.2.2 实验室指标检测 入院24 h 内采用日本希森美康全自动血常规仪XN2000 检测血常规（包括血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数、血小板计数、单核细胞计数），采用美国贝克曼全自动生化仪Au5800 检测血生化[包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、超敏C 反应蛋白、肌钙蛋白T、血肌酐、尿酸、血糖、Lp（a）]，MHR=单核细胞计数/高密度脂蛋白胆固醇。

1.2.3 随访 两组患者出院后随访3 个月，每月随访1 次。随访方式为电话或门诊随访。随访终点为发生MACCE。MACCE 定义为全因死亡、急性心力衰竭、恶性心律失常、再发非致死性心肌梗死以及脑梗死。其中恶性心律失常是指出现心室颤动、高度房室传导阻滞或室性心动过速等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料组间比较采用χ2检验；将单因素分析初步筛选出来的变量纳入多因素logistic 回归分析，使用Backward-LR 方法剔除变量，筛选出增加MACCE 事件的独立危险因素。运用ROC 曲线评估MHR 和Lp（a）对术后3 个月发生MACCE 的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组患者Killip 分级≥Ⅱ级的比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者其他指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者实验室检查指标比较 观察组患者单核细胞计数、超敏C 反应蛋白、肌钙蛋白T、Lp（a）水平和MHR 均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者其他指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.3 AMI 患者PCI 后3 个月内发生MACCE 的危险因素分析 对影响AMI 患者术后3 个月内发生MACCE 的指标进行logistic 回归分析，结果显示超敏C 反应蛋白、肌钙蛋白T、MHR、Lp（a）的水平升高和Killip 分级≥Ⅱ级均是AMI 患者PCI 后3 个月内发生MACCE 的独立危险因素，见表3。

2.4 MHR 和Lp（a）的预测效能分析 MHR、Lp（a）和MHR 联合Lp（a） 预测AMI 患者PCI 后发生MACCE ROC 的AUC 分别为0.873（95%CI：0.820～0.927）、0.810（95%CI：0.945 ～0.989）和0.921（95%CI：0.877～0.965），灵敏度分别为0.83、0.81 和0.88，特异度分别为0.79、0.76 和0.83，Lp（a）联合MHR的AUC、灵敏度和特异度均高于单一指标，见图1。MHR 和Lp（a）的最佳截断值分别为0.822×109和333.42 mmol/L。

图1 MHR、Lp（a）以及MHR 联合Lp（a）预测AMI 患者术后发生MACCE 的ROC 曲线

3 讨论

AMI 发病急骤，若不及时救治可导致恶性心律失常、心力衰竭和心源性休克等严重并发症，可短时间引起患者死亡。对AMI 患者进行短期危险分层，提早进行干预措施，可改善患者预后，降低短期的病死率[11]。本研究通过回顾性分析AMI 患者行PCI 后MACCE 的发生情况，对影响MACCE 发生的因素进行分析，结果显示，AMI 患者入院短期MHR 升高、Lp（a）水平升高与PCI 治疗后MACCE 的发生紧密相关，是影响MACCE 发生的独立危险因素，两指标均具有良好的预测价值，联合预测的价值更高。本研究对临床其他常见指标进行了分析，结果表明，肌钙蛋白T 水平升高、超敏C 反应蛋白水平升高以及Killip 分级≥Ⅱ级也可作为预测MACCE 发生的危险因素，以上结果与既往的报道一致[12-14]。

既往多项研究报道，AMI 的关键步骤动脉粥样硬化与单核细胞的活化密切相关，循环的单核细胞在血管内皮功能损伤后粘附于血管内壁，后发育成巨噬细胞并分化成泡沫细胞。泡沫细胞后续形成脂质核心，与血管平滑肌细胞形成纤维帽，后发展为动脉粥样斑块，发展为动脉粥样硬化形成的关键因素[15-16]。因此既往研究认为单核细胞的代偿性增生提示斑块的形成增多和聚集，不断增多和增大的斑块后续可发展为斑块破裂。单核细胞数量升高可作为斑块形成和发展的重要指标[17]。HDL-C 作为经典的抗动脉粥样硬化脂蛋白，具有抗氧化、抗炎和抗血栓形成的作用，是斑块形成的负性调控因子，其可通过逆动脉管壁内胆固醇的转运、抑制内皮细胞黏附因子的产生和遏制单核细胞的活化及迁移等多个途径抑制斑块的形成和发展[18]。同时也发现其可对单核细胞直接产生抗炎作用[19]，因此认为MHR 可同时反映炎症的情况和斑块的稳定状态，该机制可能是此指标与MACCE 发生的相关依据。

研究发现，Lp（a）贯穿动脉粥样硬化的发生、发展和斑块破裂整个过程，可通过增加血管内皮黏附因子的表达并增加内皮细胞的通透性、促进巨噬细胞分化成泡沫细胞和炎性因子白介素-1 的释放等多个途径参与斑块的形成和发展[20]。先前研究报道其与AMI 患者的近远期心血管事件的发生和患者的不良预后相关[21]，本研究也得到类似的结果。由于Lp（a）和MHR 在斑块的形成和发展中均具有促进作用，两者存在协同作用，在分析中也发现两者联合预测的价值更高。本研究的不足之处在于目前的样本量有限，研究结果可能存在一定的偏倚，还需更大样本量的研究进一步深入探索。