牙周炎与认知功能障碍的相关性研究

陶玉飞 何梦娜 胡红艳 高子雯 黄子昂 李慧 李雨晴 李晓舒

1.安徽医科大学合肥口腔临床学院，合肥市口腔医院牙周科，合肥 230031；2.安徽医科大学第一附属医院放射科，合肥 230022

牙周炎是一种发生于牙周支持组织的细菌感染性疾病，在我国，成年人牙周炎的患病率达90%以上，牙周炎所导致的牙齿松动脱落也是中老年人牙齿缺失的最主要原因。此外，牙周炎与全身健康状况关系密切，是诸如糖尿病、心血管病、早产低体重儿等多种全身疾病的危险因素[1-3]。认知功能障碍（cognitive impairment，CI）是一种大脑皮层功能或结构异常导致的病理过程，其表现为学习、记忆障碍，同时伴有失语或失用或失认或失行等改变。严重的CI 称之为痴呆，是影响中老年人生活质量和造成经济负担的主要疾病之一，目前尚无有效的治疗方法，也不完全清楚其病因。

近年的一些研究认为，牙周炎与CI 之间存在相关性[4-5]，牙周炎可能通过多种途径影响CI 的发展[6-8]；同时也有另外一些研究认为牙周炎与CI无关联，对其发展没有影响[9-10]。由此看出目前有关牙周炎与CI 关系的报道尚存有争议，而且研究主要为国外的人群。基于上述原因，本研究收集了有关中老年人认知功能情况和牙周状况的数据进行分析和评估，研究其牙周状况与CI 的相关关系。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2019 年10 月—2021 年10 月就诊于安徽医科大学第一附属医院记忆障碍门诊接受检测评估的患者40 例作为CI 组，其中男性13 例，女性27 例，平均年龄（61.38±8.28）岁。纳入标准：年龄50 岁以上；患者和知情者有记忆减退的主诉且存在记忆减退客观证据（记忆功能评分在匹配组分值1.5 标准差以下）；临床痴呆量表（clinical de‐mentia rating，CDR）评分≥0.5 分。排除标准：排除其他可能引起脑功能衰退的疾病或因素（躯体疾病、免疫异常、甲状腺功能异常、抑郁症、卒中危险因子、脑外伤、药物和酒精中毒及精神药物等）。

同期招募志愿者35 例作为健康对照（healthy control，HC）组，其中男性15例，女性20例，平均年龄（58.06±6.41）岁。入组标准：年龄50岁以上；无记忆障碍主诉；既往无精神、认知和执行功能障碍史；无精神疾病家族史；无严重躯体疾病；无脑外伤、脑卒中、药物服用及长期大量饮酒史，CDR评分0分，各项认知功能正常。

两组人群的年龄、受教育年限以及性别大致匹配，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有受试者均否认定期牙周检查及维护，且近半年内无牙周治疗史。本研究已获得安徽医科大学伦理委员会批准（编号20190420），所有参与者检查评估前均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 认知功能评估 由同一名经过专业培训的医生对所有受试者进行面对面问询，使用简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）评估认知功能，量表包括7 个方面：时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间。共30 项题目，每项回答正确得1 分，回答错误或答不知道评0 分，量表总分范围为0～30分。

1.2.2 牙周状况检查 由同一名在整个检查阶段对受试者认知功能状况均不知情的牙周专科医生进行，牙周检查临床指标包括：余留牙齿数量（口腔内检查可见所有除阻生齿以外剩余牙齿数量）、探诊出血阳性率（牙周探诊探查牙周袋后牙龈出血位点数占全口牙齿探诊位点数的百分比）、牙周袋深度（probing depth，PD）（龈缘到牙周袋底的距离）、附着水平（attachment level，AL）（从釉牙骨质界到牙周袋底的距离）。使用UNC15型牙周探针（豪孚迪公司，美国）探查每颗牙齿的6个位点（远颊、颊侧中央、近中颊、近中舌、舌侧中央和远中舌），并记录每个位点的探诊出血情况、PD以及AL。本研究中所有患者均存在不同程度的附着丧失，因此所有患者都诊断为牙周炎。另外根据牙周炎的新分类标准[11-12]，将受试者牙周炎程度分为Ⅰ期，即轻度（初始）牙周炎；Ⅱ期，即为中度牙周炎；Ⅲ期和Ⅳ期，合称重度牙周炎，作为粗略评估牙周炎状况的标准。分别以PD=1～3 mm、PD=4～5 mm、PD≥6 mm、CAL=0～2 mm、CAL=3～4 mm 以及CAL≥5 mm 位点占全口牙齿探诊位点数的百分比作为细化评估牙周炎程度的标准。

1.3 统计学分析

使用SPSS 26.0（SPSS 公司，美国）进行数据分析，年龄、受教育年限、牙齿数量、探诊出血阳性率、PD=1～3 mm、PD=4～5 mm、PD≥6 mm、CAL=0～2 mm、CAL=3～4 mm 以及CAL≥5 mm 位点百分比为计量资料，数据以xˉ±s表示。CI 组和HC 组的性别差异采用卡方检验，牙周炎严重等级分布亦采用卡方检验，两组之间牙周炎等级的两两比较使用Post-hoc分析；两组之间的年龄、受教育年限比较采用独立样本t检验，牙周检查指标的比较在校正年龄因素（将年龄作为协变量进行回归）后行独立样本t检验；牙周检查指标与MMSE评分相关性分析，也在校正年龄因素后进行：数据符合正态分布者采用Pearson 相关分析，不符合正态分布者使用Spearman 相关分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者牙周炎严重程度分布的比较结果

CI组与HC组在牙周炎严重程度的分布上的差异有统计学意义（χ2=13.309，P=0.001），两两比较结果显示：轻度和重度牙周炎的分布有差异，CI 组重度牙周炎占比（52.5%）明显高于HC 组（14.3%），轻度牙周炎比例（10.0%）明显少于HC组（31.4%）（P＜0.016 7），两组中度牙周炎占比无明显差异（P＞0.016 7），结果见表1。

表1 两组患者牙周炎严重程度比较Tab 1 Comparison of severity of periodontitis in two groups

2.2 两组患者牙周检查情况的比较结果

CI组余留牙齿数量为（24.53±7.63）颗，要明显少于HC 组的（28.40±2.70）颗（P＜0.05）；两组的探诊出血阳性率的差异无统计学意义（P＞0.05）；CI 组PD≥6 mm、AL≥5 mm 的位点百分比显著高于HC 组，PD=1～3 mm、AL=0～2 mm 的位点百分比明显少于HC组（P＜0.05），结果见表2。

表2 两组患者牙周检查指标的比较Tab 2 Comparison of periodontal conditions in two groups xˉ±s

2.3 MMSE评分与牙周检查指标的相关性

MMSE 评分与牙齿数量、AL=0～2 mm 的位点百分比呈正相关，与AL≥5 mm 的位点百分比呈负相关（P＜0.05），结果见表3和图1。

表3 MMSE评分与牙周检查指标的关系Tab 3 Correlation between MMSE with periodontal conditions

3 讨论

在老龄化不断加重的中国，严重的牙周炎和CI 是影响中老年人生活质量、造成重大经济和社会负担的不容忽视的主要疾病。两种疾病的共同点之一是一旦造成严重的损害以后很难逆转，因此研究两种疾病的互相关系对于预防和减缓疾病发展有重要意义。MMSE 是CI 筛查的首选量表，能够全面、迅速并准确反应被试认知功能缺损的程度。在本研究中，CI患者的牙周状况普遍较差：重度牙周炎所占比例达52.5%，远高于HC 组的14.3%（P＜0.05）；CI 组AL≥5 mm 位点的百分比达25.61%±33.09%，远高于HC 组的5.91%±14.42%（P＜0.05），而且本研究还发现认知功能得分情况与AL=0～2 mm 的位点百分比呈正相关，与AL≥5 mm的位点百分比呈负相关（P＜0.05），这说明认知功能水平与牙周炎的严重程度有明显的关联，这与之前的一些研究结果一致[13-14]。这可能是由于牙周致病菌及其所携带的细菌毒素能够通过血液循环等途径侵入脑组织中，对脑功能造成直接损伤[6]；也可能是因为长期的慢性牙周炎能够持续产生大量的炎症因子如白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α 等进入血液和脑组织中，影响中枢神经系统的免疫功能，渐进性加重认知功能的损害程度[15-16]。另外有研究[17]认为，CI 的患者难以做到有效的口腔卫生管理和定期的牙周维护治疗造成菌斑和牙石堆积，继而引起牙周组织炎症聚集乃至牙齿松动脱落。在本研究中，两组患者的探诊出血阳性率分别为CI 组的76.31%±21.83%和健康对组照的67.87%±24.87%，二组无明显差异（P＞0.05）；而在Gil-Montoya 等[18]的研究中，CI 组探诊出血阳性率为63.0%±31.1%，要高于HC 组的50.6%±34.2%（P＜0.05）。研究结果不一致的原因可能是因为，本研究中所纳入的受试者均未能够定期行牙周治疗，所在地区的牙周维护治疗相对意识薄弱，口腔卫生状况均相对较差。本研究发现，CI组的余留牙齿数量要明显少于HC组，且余留牙的数量与认知功能水平呈正相关，国内外的研究也都证实了这一点[19-20]。Paganini-Hill 等[20]还指出，余留牙数少于16 颗导致咀嚼功能受损的男性，罹患痴呆的风险可能比咀嚼功能正常人增加91%。这可能是因为牙齿数量减少、咀嚼功能下降和牙齿咬合接触方式变化可能会影响中枢神经系统功能，从而导致了认知功能的下降[21]。但本研究的局限性在于不能明确牙周炎和CI 之间是否存在因果关系或者是存在共同的危险因素，后续将就这些问题进行进一步的研究。综上所述，本研究发现牙周炎与CI 之间存在一定的相关性，二者的互相关系和相关机制值得进一步研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。