严重创伤性颈椎高位截瘫患者临床特点及死亡的危险因素分析

龙飞兵，李善焕，吴新顺

(海南省肿瘤医院急诊外科，海南海口 570312)

近年来，由于交通事故、意外伤害、高处坠落等原因引起的创伤性脊髓损伤逐年增多[1,2]，对严重创伤性颈椎高位截瘫患者进行救治能够提高患者的整体生存率。一般认为，损伤程度越重，患者死亡率越高，但导致患者死亡的危险因素仍有争议。本研究通过对2015年1月～2019年12月在本院住院治疗的119例严重创伤性颈椎高位截瘫患者的临床资料进行回顾性分析，探讨患者死亡的危险因素，以期为该病的预防诊治提供临床借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月～2019年12月在本院住院治疗的颈椎高位截瘫患者119例，其中男72例，女47例；年龄17～79岁，平均(54.8±3.9)岁；高处坠落伤59例，交通伤37例，重物砸伤13例，其他原因伤10例；其中ASIA分级：A级51例，B级68例。纳入标准：创伤性颈椎损伤患者；T2以上的脊髓横贯性病变引起的高位截瘫；ASIA分级为A～B级的患者。排除标准：ASIA评分为C～E级；脑外伤伴昏迷患者；神经功能不全或有严重颈椎病史者；合并有严重的致命的心、肝、肺、肾等重要脏器损伤。

1.2 方法

记录患者的姓名、性别、年龄、体重、基础疾病等一般资料，同时记录患者创伤类型和原因、损伤节段、脊髓损伤类型、程度、合并伤、手术治疗情况等患者创伤情况；以及患者住院期间并发肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、肠麻痹、褥疮、呼吸功能障碍、多器官功能障碍综合征等并发症情况。随访记录患者伤后6个月的生存状态，根据患者生存状态分为存活组和死亡组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者死亡情况

119例患者中，死亡39例，死亡率32.77%；其中住院期间死亡21例，出院患者半年内随访死亡18例。死亡原因：肺部感染11例(9.24%)，呼吸功能衰竭7例(5.88%)，肺不张9例(7.56%)，心跳骤停2例(1.68%)，消化道大出血4例(3.36%)，颅内感染1例(0.84%)，水电解质紊乱5例(4.20%)。

2.2 单因素分析

对存活组和死亡组进行对比分析，两组患者在年龄、高热、损伤程度、肺部感染、合并伤、肠道麻痹、呼吸功能障碍等方面差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 单因素分析

2.3 多因素分析

将单因素分析具有统计学意义的指标纳入Logistics多因素回归方程，高龄(OR=2.095，P=0.024)、呼吸功能障碍(OR=1.906，P=0.018)、损伤程度(OR=9.643，P=0.005)是引起严重创伤性颈椎高位截瘫患者死亡的独立危险因素(表2)。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

严重创伤性颈椎高位截瘫患者并发症多，预后不良、死亡率高。本研究患者的总死亡率为32.77%，与相关文献报道基本一致[1,3]，死亡原因以交通伤和高处坠落伤为主。

本研究Logistics多因素回归分析发现，高龄、呼吸功能障碍、损伤程度是引起严重创伤性颈椎高位截瘫患者死亡的独立危险因素。年龄是死亡的独立危险因素，年龄越大，其椎体的稳定性和耐受性越差，受外力冲击后更容易发生高位截瘫[4-6]，本研究死亡组A级损伤发生率较存活组高[7,8]；此外，高龄患者受到应急创伤后，自身修复能力差，死亡风险大大增加。

气管插管是通畅气道的有效手段，可在一定程度上缓解呼吸功能障碍，低钠血症、损伤程度等因素影响患者的呼吸运动、机体内环境稳定，从而影响颈椎损伤患者的预后。研究显示，完全性脊髓损伤后的神经元损伤是不可逆的，由于损伤后缺氧、炎症、神经元凋亡而发生弥漫性充血、液化，瘢痕修复是恢复的主要过程[9]，故而创伤越严重，其神经功能缺失越厉害，死亡率越高。创伤后，机体渐渐出现肌肉痉挛、肌张力增高和肾素-血管紧张素系统适应性改变等交感神经功能恢复变化。本研究中，死亡组呼吸困难发生率明显高于非死亡组，且呼吸困难是死亡的独立危险因素，严重创伤性颈椎高位截瘫患者在完全颈髓损伤后，只能通过气管插管和呼吸机辅助呼吸，方能解决呼吸肌和膈肌瘫痪引起的严重呼吸困难[10,11]。

目前对于患者手术时机的选择，尚未有明确定论，本研究中及早手术是患者死亡的独立危险因素，有学者提出应当尽早手术，认为早期手术能够改善患者的预后[12]。研究显示，脊髓持续压迫会引起不可逆损伤[13]，脊髓损伤早期缺血水肿、发生脂质过氧化等反应，使神经损伤加重，早期手术减压可以减少相关并发症，但并不能减少死亡率[14]。但也有研究认为，早期减压手术与晚期手术在改善神经功能等方面没有明显差别[15]。还有研究推荐晚期手术，认为早期手术医源性脊髓损伤风险高于晚期手术[16]；已有动物研究显示，早期减压手术在缓解脊髓压迫方面的作用有限[17]。但患者往往临床症状复杂，研究数据有限，难以形成有效共识。并且，对早期手术定义也不尽相同，有学者认为脊髓损伤后8 h～4 d范围内均属于早期手术[18]，但大部分研究支持伤后24 h内减压作为早期手术的分类标准[19]，Fehlings等[20]的Meta分析支持这一观点。实验证实24 h内的早期手术相较超过24 h的手术神经功能改善明显，并发症发生率低。结合实际，单纯急性颈椎损伤的高位截瘫患者应尽早手术减压，对合并其他并发症以及复杂性损伤患者，建议病情相对稳定后行手术治疗。

综上，严重创伤性颈椎高位截瘫患者发病急，并发症发生率高，死亡率高，高龄、合并呼吸困难、及早手术和完全性脊髓损伤等是严重创伤性颈椎高位截瘫患者死亡的危险因素。