术后首次下地活动时间对腰椎间盘突出症患者行PELD手术疗效及术后复发的影响

胡泊

(河南省南阳医学高等专科学校第一附属医院骨科一病区，河南南阳 473000)

经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)是治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的最新微创技术[1]，具有切口小、出血量少、可局麻下开展手术以及患者术后康复迅速等优点[2-3]。近年来，随着快速康复理念的盛行以及日间手术模式的普及，不少学者均建议患者在PELD术后1 d甚至手术当日即逐渐恢复下地行走[3]；但亦有学者主张在术后卧床3天甚至更长时间后再开始行走，以减少相关并发症的发生[4]。迄今为止，关于PELD术后首次下地活动时间对于复发率的影响，少见有系统性研究报告。本研究旨在分析术后首次下地活动时间与PELD手术疗效和复发率的关系，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年9月～2019年9月于本院开展PELD手术的单节段LDH患者120例，其中男71例，女49例；年龄31-68岁，平均(41.5±7.2)岁。按PELD术后首次下地活动时间，将所有患者分成3组：A组47例，于术后1 d内(3～24 h内)首次下地活动；B组52例，于术后1～3 d(24～72 h内)首次下地活动；C组21例，于术后3～7 d(72～168 h内)首次下地活动。

1.2 治疗方法

所有LDH患者均由同一组医生在局麻下开展常规PELD手术，术后均常规予抗感染、脱水等处理。因PELD为精准微创手术，告知患者术后第2天即可下地活动，具体下地时间由患者自行决定，也可根据身体情况选择延长卧床时间，但不得超过7 d。下地活动时，要求患者统一佩戴腰部保护支具；每日下地活动时间不宜过长，非必要时仍应以卧床休息为主，尽量减少下地活动时间。

1.3 评价指标

所有患者术后均获门诊随访3个月以上，对其术前、术后首次下地活动时、术后1个月、术后3个月进行疗效评价并作分组比较：腰痛和下肢痛采用VAS评分进行评价，机体功能障碍情况采用ODI指数进行评价；统计术后3个月内和术后1年的复发率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 总体情况

所有患者均顺利完成手术，术后复查CT见神经根压迫解除，突出髓核均摘除彻底。3组患者术后均未见神经根损伤、马尾神经综合征或术区血肿、切口感染等严重并发症。3组患者的性别、年龄、突出节段、伴终板炎及钙化、术前腰腿痛VAS评分、ODI指数、手术时间等基线资料进行统计比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者的住院时间差异有统计学意义(P<0.05)，这可能与患者术后首次下地时间不同所致，见表1。

表1 3组PELD手术患者的总体资料对比

2.2 疗效比较

与术前相比，3组患者术后首次下地时及术后1个月、3个月的腰腿痛VAS评分和ODI指数均获显著改善(P<0.05)。3组间相比，术前、术后首次下地时的腰痛VAS评分和ODI指数差异无统计学意义(P>0.05)；但术后1个月和3个月时，B、C组的腰痛VAS评分和ODI指数均显著低于A组(P<0.05)，B、C组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 3组患者的腰腿痛VAS评分和ODI指数比较

2.3 术后复发率

经术后随访3个月，A组的复发率为12.77%(6/47)，B、C组无一例术后复发；术后1年时，A组复发率为14.89%(7/47)，B、C组分别为5.77%(3/52)和4.76%(1/21)，3组间差异无统计学意义(x2=3.062,P=0.216)。

3 讨论

PELD手术是近年来治疗LDH的最新微创减压技术，与传统开放手术相比，因切口小、无需大范围软组织剥离，故创伤较小、出血量少，且局麻下即可开展手术，患者术后住院时间短、恢复较快，受到越来越多的医生和患者青睐。但无论是PELD手术还是开放减压术，术后复发问题均是主要并发症之一，PELD的复发率在10%以内[5-6]。鉴于PELD手术的精准微创特性，众多医生和患者均希望在术后尽早下床，以达到迅速康复的目的。然而，当突出物被摘除后，患者若过早下地活动，无论采用哪种方式进行腰椎保护，手术节段椎间盘仍会过早地承受生物力学负荷，不利于术后完全修复。这可能是影响PELD术后再次复发的原因所在。本研究中，120例患者术后3个月内有6例复发，总复发率为5%，此6例均为A组患者(术后3-24 h内首次下地活动)，结果表明，PELD术后过早下地活动，对患者术后复发率有明显不利影响，临床应引起足够重视。

分析其机理，LDH发生的病理基础是出现了椎间盘内压(intradiscal pressure,IDP)改变，使纤维环发生破裂、髓核突出，炎症因子出现变化，神经根受到压迫或刺激，出现下腰痛或伴下肢放射痛等症状[7]。而椎间盘的内压变化主要受脊柱轴向载荷影响[8]。在健康椎间盘中，髓核与纤维环内环的压力较均匀；而在外环中，其压力减小。IDP受到人体姿势的影响，研究表明，人体在屈曲位的椎间盘IDP显著增加，可达2.3 MPa；站立位为0.5 MPa；仰卧位静息状态下仅为0.1～0.2 MPa[9]。而患者在PELD术后，其外纤维环受损，椎间盘髓核已有部分摘除，椎间盘整体的生物力学负载能力受到了影响[10]。当术后极早期即恢复下地活动时，受损的椎间盘将面临巨大的生物力学负荷，对局部修复造成不良影响，在椎间盘已受损、内部压力分布不均的情况下，残余髓核组织可能再次逸出，导致局部神经刺激，出现下腰痛或下肢根性痛等复发问题。本研究在术后1个月和3个月时，B、C组的腰痛VAS评分和ODI指数均显著低于A组(P<0.05)，说明术后首次下地活动时间过早不利于患者腰腿痛和功能障碍的早期康复。这或许是由于受损的纤维环因过早承受巨大负荷，术区局部组织的水肿和炎症未能有效缓解，不利于局部的组织修复，从而对手术疗效产生一定的不良影响。

但在术后1年时，A组复发率为14.89%(7/47)，B、C组分别为5.77%(3/52)和4.76%(1/21)，3组间的差异已经不再显著(P=0.216)。作者推测认为，PELD术后复发的相关因素比较多，如前文提到的患者体质量指数、突出类型和部位、合并终板炎或钙化、手术医师的技术水平[6]，以及患者的职业因素、日常作息习惯等均可产生一定影响。在术后3个月内，患者还处于术后极早期的居家康复休养阶段，前述因素对术后复发的影响还未明显体现出来；但在患者术后的居家康复期结束、逐渐恢复日常工作和生活之后，随着术后时间的推移，这些潜在因素均有可能对术后复发产生了一定影响，从而平衡或淡化了“术后首次下地活动”所致的影响。