弯角椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的早期疗效分析

陈钱，林松，陈洪柱，宋扬，程维

(1.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院脊柱外科，河南郑州 471000；2.北华大学附属医院骨二科，吉林吉林 132000)

弯角式骨水泥输送导管具有一侧穿刺实现双侧成形、定向多点低压注射骨水泥、骨水泥沿弧形弥散填充及生物力学支撑稳定等优点，可有效弥补传统单侧经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)的不足。自2016年3月起，本院脊柱外科采用弯角椎体成形术(percutaneous curved vertebroplasty,PCVP)治疗胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)，取得较好疗效，先报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集本院2016年3月～2017年9月收治的胸腰椎OVCF患者90例，随机分为单侧穿刺PVP组、双侧穿刺PVP组、弯角穿刺PCVP组各30例。三组患者的性别、年龄及骨折椎体分布位置见表1，组间差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①明确诊断为OVCF，且为新鲜骨折，椎体后缘完整；②年龄>60岁，骨密度检测显示T值低于-2.5；③无明显神经损害和脊髓受压症状与体征。排除标准：①溶骨性骨肿瘤、甲状腺激素分泌过多等因素造成的病理性骨折[1]；②合并心、肺功能不全等严重内科疾病，不能耐受手术者；③CT示伤椎椎管壁不完整；④椎体高度丢失严重，压缩程度>75%；⑤合并全身感染或局部脊柱感染者。

表1 三组患者的一般资料

1.2 手术方法

弯角组：患者俯卧，腹部悬空，在C臂透视下定位病椎，局部浸润麻醉后经单侧椎弓根穿刺。以一侧椎体椎弓根外上象限为入针点，适当內倾，专用套管针向椎体方向进针，透视下见套管针位于椎弓根内，侧位片位于椎体1/2，去除针芯，通过套管通道置入弯角椎体成形注射套管，使套管尖端位于对侧椎体前1/3，拔出弯角注射套管针芯，将骨水泥输送导管置入工作通道中，搅拌骨水泥，透视监视下注入牙膏期PMMA骨水泥，边注射边逐步回撤输送导管，先后将骨水泥灌注入椎体的对侧、中部、同侧。见骨水泥在椎体内填充位置及弥散程度良好，充满椎体后，去除导管。单侧组和双侧组：采用常规单侧或双侧椎弓根入路PVP手术，暂不赘述。

1.3 观察指标

记录三组的手术时间、X线透视次数、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率，计算Cobb角恢复率；统计三组患者术前、术后24 h、术后3个月及末次随访时的VAS评分。Cobb角恢复率=(术前椎体后凸角度-术后)/术前×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术中、术后无骨水泥不良反应，未出现心脑血管意外、神经根或脊髓损伤、肺栓塞等并发症；术后平均随访(12±3.5)个月。

表2可见：弯角组与单侧组的手术时间、X线透视次数、骨水泥注入量均显著少于双侧穿刺入路组(P<0.05)；弯角组发生骨水泥渗漏2例(11.9%)，双侧组3例(17.9%)、单侧组5例(26.8%)，组间差异有统计学意义(P<0.05)；三组患者术后Cobb角均有所改善，Cobb角恢复率的组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 三组的手术时间、X线透视次数、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率

表3可见：三组患者术后VAS评分(术后24 h、术后3个月及末次随访时)均明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；但组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 三组患者术前、术后及随访VAS评分

3 讨论

目前，临床中大部分学者比较认可行PVP治疗OVCF时选择经椎弓根穿刺入路，但是具体采用单侧入路PVP或者双侧入路PVP一直存在争议，争议的焦点主要是经单侧椎弓根穿刺入路手术的临床疗效和安全性问题[2]。

一些学者质疑单侧PVP的疗效，主要是考虑单侧穿刺注入的骨水泥量有限，难以均匀、充分填充骨折椎体，影响伤椎椎体刚度及强度的恢复，对远期疗效有所顾虑。但Yu等[3]研究证实，单侧入路治疗OVCF也可以获得很好的疗效。Zhu 等[4]研究表明，在行单侧入路PVP时，骨水泥填充越过椎体中线，椎体两侧的应力负荷基本相等，不会影响椎体的稳定。研究表明，并非骨水泥灌注越多，止痛效果越好；相反地，骨水泥注射量越多，术后发生骨水泥渗漏的风险越高[5]。此外，近年来大量研究证实，单侧入路与双侧入路PVP在治疗效果上无明显差异[6]。

骨水泥渗漏是PVP术后最常见且较为严重的并发症[7]。引起骨水泥渗漏的因素主要有骨水泥黏度、注射量、注射压力、骨折原因及压缩程度、椎体周壁是否破损、以及反复多次穿刺等。Peris等[8]研究表明，椎体成形术后骨水泥渗漏与注入量的多少无关，本次研究结果也证实了该观点。本研究中双侧PVP组的骨水泥量明显高于单侧组、弯角组，但弯角组渗漏率最低(11.9%)、双侧组次之(17.9%)、单侧组最高(26.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，术中不应过于追求骨水泥在椎体内填充完美而盲目增加骨水泥填充量，骨水泥越过椎体中线弥散到对侧即可达到手术止痛、稳定骨折的效果[5]。

与传统PVP的直筒套管相比，PCVP使用的骨水泥输送套管头端由平直状改为镍钛合金制成的弯角形变支点，具有超高的弹性，优势主要体现在以下方面：①单侧椎弓根穿刺即可到达椎体对侧，达到双侧穿刺的目的。②定向多点低压注射，有效降低骨水泥渗漏率[5]。同时，术者可控制骨水泥的渗出方向，有效避免了椎间隙和椎管方向的渗漏。③骨水泥沿弧形无缝弥散填充，提供理想的生物力学支撑，有效缓解疼痛、降低再骨折的发生率。同时，骨水泥弧形无缝弥散填充增加了椎体承力的面积，沿椎体前缘内部弧形分布更加符合三柱支撑理论。④显影定位板快速精确找到穿刺入针点，搅拌套装使搅拌到注射一次完成，做到有序承接，从而使手术操作更为快捷、方便。

综上所述，PCVP作为一种微创的新术式，整合了传统直筒穿刺两种入路手术的优点，克服了单侧PVP穿刺造成骨水泥弥散分布不均匀的难题[9]，同时又规避了双侧穿刺所带来的未知风险和伤害。该技术操作简单，学习曲线较短，有利于基层医院开展。