钩活术疗法对2型糖尿病患者降糖作用的初步观察※

魏 乐，魏玉锁，赵晓明，国凤琴

(河北省石家庄真仁中医钩活术总医院，河北 石家庄 050000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是一种常见的内分泌代谢疾病。近年来，T2DM发病率日益升高，临床主要通过药物控制治疗该病，但药物治疗易产生耐药性，对患者胃肠道有较大负担。相关研究表明中医针灸疗法治疗糖尿病有一定进展[1]。钩活术是一种新型中医特异针疗法[2]，其对T2DM患者有较好的降血糖作用[3]。本研究初步探讨钩活术降低T2DM患者血糖值的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究选取2019年2月至2020年2月石家庄真仁中医钩活术总医院收治的100例T2DM患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例。对照组男21例，女29例;年龄37～69岁，平均(59.67±7.67)岁;病程最短6个月，最长9年，病程中位数为19.25个月。观察组男25例，女25例;年龄39～70岁，平均(60.60±7.24)岁;病程最短6个月，最长11年，病程中位数为21.42个月。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》的相关诊断标准[4]。①糖尿病症状:随机血糖≥11.1 mmo1/L(200.0 mg/d L)或空腹血糖(FBS)≥7.0 mmol/L(126.0 mg/d L)，典型症状包括口渴、多饮、多尿及不明原因的体质量下降。②无典型糖尿病症状:随机血糖≥11.1 mmo1/L或FBS≥7.0 mmol/L，应再重复1次，仍达参考值以上。③75 g葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmo1/L。满足其中1项即可诊断。

(2)中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中消渴的诊断标准[5]。①口渴多饮，多食易饥，尿频量多，形体消瘦。②病久常并发眩晕、肺痨、胸痹、中风、雀目、疮疖等，严重者可见烦渴、头痛、呕吐、腹痛、呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。③空腹、餐后2 h尿糖、血糖和葡萄糖耐量试验均超过参考值。

1.3 纳入标准 符合T2DM的中西医诊断标准;年龄35～70岁;口服降糖药或未用药，并且血糖控制不佳者;患者自愿接受本研究治疗，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 其他类型糖尿病患者;使用胰岛素控制血糖者;T2DM并发症患者，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、糖尿病足等;存在钩活术禁忌证者[3]。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用普通针刺治疗。①取穴:取三阴交、复溜、膈俞、胰俞、胆俞、肝俞、脾俞[6]。②操作方法:患者取俯卧位，常规皮肤消毒后，选用0.35 mm×50 mm华佗牌一次性无菌针灸针，背部腧穴为斜向内成70°角进针，其他腧穴直刺进针，针刺深度15～20 mm，行平补平泻手法。隔10 min行针1次，留针30 min。每日1次，连续7 d为1个疗程，共治疗两个疗程，两个疗程间隔1 d。

2.2 观察组 采用专用钩鍉针进行钩活术治疗[2]。①取背部特定新夹脊穴T5穴＋T6穴(T5穴:第8胸椎棘突旁，两侧下关节突在后背的体表投影点;T6穴:第7胸椎棘突旁，两侧下关节突在后背的体表投影点)。②操作方法:患者取俯卧位，充分暴露背部。术者定位背部新夹脊穴T5穴＋T6穴，遵照《中医微创钩活术(钩针)技术诊疗方案和临床路径(13个优势病种)》[7]进行术前准备和术区的消毒。用0.5%盐酸利多卡因注射液[上海锦帝九州药业(安阳)有限公司，国药准字H41023058，5 mL∶0.1 g]局部浸润麻醉，进针深度2.0 cm，每穴注射3.0 m L，5 min后即可操作，同时注意观察有无过敏反应。麻醉充分后，术者左手固定腧穴局部皮肤，确保刺入的位置准确，右手持已灭菌的JL-01型钩鍉针，在钩鍉针进入皮下组织后，做钩提动作，边钩提边深入，进针深度为2.0 cm，在用钩鍉针边钩提边进入的过程中感到畅通时停止操作。钩治完毕后退针，术者双手“倒八字”挤压针孔周围的组织，排出针孔内瘀血，局部加压包扎，防止渗血和局部血肿形成，治疗完成。每日1次，两次为1个疗程，两次治疗间隔13 d，共治疗1个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①血糖值。比较两组患者治疗前4 d和完成所有疗程后连续14 d每日的空腹及三餐后2 h血糖值，三餐后2 h血糖值取平均值。②临床疗效。参照《中医病证诊断疗效标准》[5]评价。痊愈:口渴、多饮、多尿等症状消失，血糖值恢复正常范围;显效:主要症状改善，血糖值较前降低≥20%;有效:主要症状改善，血糖值较前降低＜20%;无效:症状及血糖值无变化。总有效率＝(痊愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)临床疗效比较 观察组临床总有效率为88.00%(44/50)，高于对照组的64.00%(32/50)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组2型糖尿病患者临床疗效比较

(2)血糖值比较 治疗前，两组患者空腹及三餐后2 h血糖值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者空腹及三餐后2 h血糖值均较治疗前明显降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组2型糖尿病患者治疗前后空腹及三餐后2 h血糖值比较(mmol/L，±s)

表2 两组2型糖尿病患者治疗前后空腹及三餐后2 h血糖值比较(mmol/L，±s)

注:与本组治疗前比较，△P＜0.05;与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 空腹血糖值 三餐后2 h血糖值观察组 50 治疗前 13.33±3.09△▲ 11.58±2.40△▲治疗后 8.99±1.74 7.94±1.67对照组 50 治疗前 13.54±2.59△ 10.57±2.21△治疗后 8.80±2.55 7.06±2.23

(3)安全性评价 所有患者在治疗及随访观察过程中均无出现不良反应。

4 讨论

糖尿病是一种胰岛素分泌不足或功能缺陷引起的以慢性血糖水平升高为主要特征的代谢性内分泌疾病，属中医“消渴”范畴。早在《素问·奇病论》中已有相关记载，《黄帝内经》中亦有“消瘅”“肺消”“膈消”“消中”等名称的记载。

中医认为，糖尿病病位主要在肺、胃、肾三脏，病因与体质因素、忧思郁怒、劳倦损伤、嗜食等多种因素有关。目前，治疗T2DM手段有限，长期口服西药不良反应作用较大，且服用不当易致低血糖等严重后果[8]。针灸治疗糖尿病临床疗效良好，《针灸甲乙经》中已有明确治法记载:“消渴身热，面目黄，意舍主之;消渴嗜饮，承浆主之;消渴，腕骨主治。”近年来，针灸治疗T2DM的机制和临床研究取得重大进展。相关研究表明，在针灸治疗腧穴选择上，背部足太阳膀胱经腧穴使用频率最高，其中膈俞、肺俞、胃俞、肾俞支持度较高[9]。胃脘下俞为膀胱经功能带上的经外奇穴，又名胰俞[10]，位于膀胱经功能带上，第8胸椎棘突下旁开1.5寸，在此穴上无论采用穴位埋线、艾灸，还是针刺均可显著降低血糖[11-13]，故该穴可作为治疗糖尿病的主穴。膈俞为八会穴中血会穴，位于第7胸椎棘突下旁开1.5寸，《难经疏证》曰:“血会膈俞，血病灸此。”糖尿病患者以血糖升高为主要诊断指标，病位在血，故选膈俞为配穴以调理血病。

西医认为，胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)和胰岛β细胞功能减退是T2DM的重要发病机制，胰岛β细胞分泌功能的障碍是发病的关键[14]。脂毒性和糖毒性会导致胰岛素合成减少，并导致胰岛β细胞损伤凋亡[15-16]。目前，T2DM治疗手段有限，口服降糖药物是首选治疗手段，降糖功效、耐受性及安全性是降糖治疗选择的首要因素，但长期使用降糖药物会影响患者心血管和肾功能[17]。

从神经解剖角度分析，支配胰腺的交感神经纤维及副交感神经纤维来自T5～10脊髓节段，直接影响胰岛β细胞分泌功能。膈俞和胰俞浅层主要分布有第7、8胸神经后支的皮支和伴行的动、静脉，深层有第7、8胸神经后支的肌支和第7、8肋间后动、静脉背侧的分支或属支，处于支配胰腺脊髓节段的中心位置。脊髓作为神经中枢，从椎间孔分离出神经分支对身体各个器官起到神经调节作用，脊柱作为支持保护脊髓神经的支柱，与周围软组织共同构成人体内的平衡系统。当脊柱因外力损伤、慢性劳损、风寒湿等因素影响时，脊柱周围的软组织发生痉挛、收缩，导致软组织张力增加，脊柱力平衡失调，可直接刺激相应的交感神经、血管，影响对应的内脏器官[18]。胰腺对应脊柱旁的腧穴为膈俞和胰俞，这两个穴位可用于调理胰腺功能。

钩活术中的新夹脊穴是在经络腧穴(背俞穴、夹脊穴)与现代解剖学结合的基础上优化所得的腧穴。新夹脊穴定位于胸椎体下关节突在体表的投影，定位清晰，而且位于神经根旁，于此穴施治有利于恢复神经、血管指挥内脏的功能。T5穴位于胰俞内侧，T6穴位于膈俞内侧，均居于夹脊穴功能带上，具备胰俞和膈俞的功能特点，而且T5穴、T6穴的定位更接近支配胰腺的神经根，腧穴下方直接对应斜方肌、胸最长肌、胸棘肌、多裂肌等影响胸椎稳定和相应节段神经根环境的关键肌肉组织，通过对局部软组织的松解和疏通可有效改善局部神经根的环境，进而调节交感神经功能[3]。钩活术是利用钩鍉针通过辨证论治的原则对相应腧穴进行钩治的无菌操作技术，起到疏通经络、缓解软组织痉挛、松解粘连甚至钙化、减压减张、恢复脊柱及关节平衡的作用[2]。本研究结果表明，观察组临床总有效率高于对照组(P＜0.05);治疗后两组患者空腹及三餐后2 h血糖值均较治疗前明显降低，且观察组均低于对照组(P＜0.05);所有患者在治疗及随访观察过程中均无不良反应，提示对T5穴＋T6穴行钩活术治疗，通过调整胸椎平衡，调节支配胰腺的神经系统，可有效降低T2DM患者的血糖值水平，降糖过程平稳安全，有较好的疗效。

综上所述，钩活术疗法在降低T2DM患者血糖水平方面确有疗效，是一种绿色、安全、可推广的非药物降糖疗法，但钩活术疗法降低血糖作用的具体机制及远期疗效有待进一步探究。