分阶段康复护理对促进小儿肱骨髁上骨折术后功能恢复的效果观察

周艳蓉

( 华中科技大学同济医学院附属协和医院 ， 湖北 武汉 430022 )

肱骨踝上骨折是最常见的儿童肘部骨折，大约占全部肘关节损伤的50%-70%，若治疗不当，并发症发生率会很高。并发症包括血管供血不足、神经损伤、肘内翻畸形、肘外翻畸形和前臂骨筋膜室综合征导致的 Volkmann 缺血性挛缩等。如果处理不当，则容易造成神经及血管损伤，以及会引起患儿缺血性肌痉挛，可导致相应位置神经血管损伤等急性并发症以及治疗不及时或不规范所导致的远期并发症，所以需要对其进行恰当的评估及迅速的骨科处理[1]。在发病之后治疗过程中，对患者进行复位治疗是治疗的关键所在，可以帮助患者的肘关节功能得到尽快恢复，对于肱骨髁上骨折，目前临床上有比较多的治疗方式，常见的治疗方式有闭合复位穿刺针内固定治疗法以及手法复位外固定治疗法，还有切开复位内固定治疗法等等，不同的治疗方法，在临床上也会有不同的治疗效果。有文献指出对患儿开展早期康复治疗，能够提升肘关节功能，加强恢复效果[2]。将本院2020年1月-2020年12月收治确诊为小儿肱骨踝上骨折手术患者作为本次研究对象来源，在其中随机抽取80例，盲目随机法设计方式分组。现在对研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：将本院2020年1月-2020年12月收治确诊为小儿肱骨踝上骨折手术患者作为本次研究对象，在其中随机抽取80例，盲目随机法设计方式分组。研究经过医院伦理委员会批准，所有患儿均符合疾病诊断标准，临床资料完整，康复治疗期间无中途退出。对符合入选标准者，由医生进行书面及口头沟通，具体涉及到疾病管理的重要性、疾病治疗方法、方案的优势以及可能出现的问题。通过对4个方面的说明与患者保持良好沟通。此外，在回顾患者基线资料中，具体信息见表1。在患儿的一般资料对比中，差异无统计学意义(P>0.05)。(1)入组标准:①选取的所有研究对象均被确诊为肱骨髁上骨折;②对于本次研究过程当中涉及到的实验方案以及注意事项,患者以及患者家属均知晓了解,并且在知情的情况下签署实验同意书;③患者在接受实验治疗之前 并没有接受任何其他类型的治疗。(2)排除标准:①患者没有精神类疾病发病历史,在接受实验治疗的过程当中,可以和护理人员以及其他工作人员进行正常有效的交流;②患者对于本次实验过程中使用到的药物有过敏症状。

表1 2组患者的基本信息资料

2 方法：对照组采用常规护理模式，对患儿进行身体情况观察，叮嘱家长对患儿进行饮食管理，安抚患者的哭闹焦虑情绪，定时复诊。观察组则为分阶段的康复护理，在术后1-3天，主要以安全措施预防为主，对患者可能出现的意外情况预防性的做好防护安全措施，对患者体温、血压、呼吸以及神志状态等相关生命体征进行定时监测观察，使得患者的呼吸一直保持在通畅的状态下，定时观察患者的切口是否有渗液，红肿等情况出现，在为患者更换敷料的过程中，需要使用碘伏对患者的伤口进行消毒，并且仔细询问患者自身感觉情况，当患者有不适状态出现时，及时告知主治医生进行处理治疗。在与患者聊天的过程中保持和蔼的态度，在换药时保持动作轻柔，建立与患者之间的信任感。虽然儿童群体对疾病治疗的理解度接纳度较低，但是通过心理暗示、鼓励等，可以消除儿童的极度恐惧并增强护理依从性， 可以通过讲故事、奖励玩具等方式安抚患者的情绪，将病房内的环境维持在温馨可爱的状态下，可以在患者的床头摆放漫画鲜花以及玩具等患者感兴趣的事物，在治疗时可以通过这些事物将患者的注意力转移，并且使得患者消除恐惧的心理状态，给予患者鼓励性的语言安慰，为患者实施心理暗示，并且告知患者需要进行功能锻炼 。在术后的4-6天注意对营养的改善，饮食以清淡爽口为主，大量食用水果和蔬菜，对于刺激性、生冷的以及油腻的食物忌口，对于微量元素以及维生素需要大量补充，严格遵循营养均衡、少食多餐的原则进食，对于治疗中晚期的患者而言，尤其需要注重使用含钙的物质，比如鱼汤、瘦肉粥、以及虾仁等等 。与此同时要注重对并发症的预防，为了防止患者的关节出现僵直的情况，需要在早期加强相关功能的锻炼，防止患者的肌肉出现萎缩，对于肘内外翻畸形的患者，需要不断的对外固定松紧度进行调整，防止患者的骨折远端出现位移的情况，对于骨筋膜室综合征患者需要对患者的感觉、皮肤颜色、血流状态以及弹性等相关情况进行观察，仔细询问患者的自身感觉，当患者有不适状态出现时及时告知主治医生进行处理治疗 。早期功能锻炼中也要结合患儿的康复情况进行调整，如在术后24小时可进行指尖长关节活动，在术后1周时需要加强早期功能锻炼，帮助患者活动腕关节，将局部的肌肉主动伸缩，对手指间以及指关节间活动进行指导，根据患者的喜好以及性格特点设计游戏，通过游戏等方式进行抓、捏、搓等动作，防止患者在锻炼过程中出现疲劳的感觉。在手术完成1周之后，对患者的出院进行指导，叮嘱患者及其家属定期进行复诊，对于锻炼以及护理的相关事项进行叮嘱，告知患者在后期恢复时的注意事项，为患者建立个人档案，将科室的联系方式告知患者，方便患者咨询，并且定期对患者的恢复情况进行随访 。在术后2-6周可进行握拳以及耸肩等。随后可除去外固定，加强对肘关节的活动以及肌肉训练，逐步恢复日常活动能力。

3 评价标准：本次实验需要对患儿的肘关节康复情况进行记录，包括了肘关节屈伸活动度。其次，则评估患儿对本次护理工作的依从性，包括饮食管理，健康锻炼、用药情况、定期复查等等。最后，对比患儿康复期间并发症的发生率，如肘内翻、切口肿胀、缺血性肌痉挛等。肘关节功能：在手术结束1个半月之后对患者的肘关节功能恢复情况进行评估，当患者的肘关节没有出现功能障碍以及明显的疼痛感，携带角的改变度数<5°，在屈伸活动中受限的角度<10°时，说明患者的恢复情况为优；若患者有轻微的疼痛感，并且肘关节功能有一定的障碍，在屈伸活动时受限的角度为10°-20°，携带角度改变范围为5°-10°， 则说明恢复情况为良；若患者在活动肘关节的过程中有一定的疼痛感，并且功能障碍为中度；在屈伸活动时，受限角度为21°-30°，携带角度改变范围为10°-15°，则功能恢复情况为可；若以上标准均未达到，并且有肌肉萎缩的情况出现，肌肉的力量减弱，则恢复的情况为差，优良率为优和良的总概率之和 。

4 统计学方法：所有统计数据分析均采用SPSS统计软件(25.0版)处理。计数与计量资料分别采用卡方(x2)检验、t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患儿康复情况对比：从护理上看，观察组患儿的肘关节康复用时为(7.40±1.33)天，对照组为(12.34±1.39)天，对比具有统计学意义(P<0.05)。与此同时，在肘关节屈伸活动角度以及肘关节功能恢复优良率上，观察组也高于对照组，差异较大。见表2。

表2 2组患儿康复情况对比

5.2 2组患儿并发症发生率对比：我们对比了患儿康复期间的并发症发生率，可见观察组为2.5%，对照组则为10.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3所示。

表3 2组患儿并发症发生率对比分析(n，%)

5.3 2组患儿依从性上对比：在患者的依从性上，结合了饮食依从、用药依从以及锻炼依从度，总依从率上，观察组为95.0%(38/40)，高于对照组77.5%(31/40)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折，是肘部常见骨折，由于此处前后扁薄而内外宽，前有冠突窝，后有鹰嘴窝，之间的骨质薄，并且肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30°-50°前倾角，故容易发生骨折，大约60%的肘部骨折发生于此，往往3-8岁儿童常见，多因为间接暴击，比如跌倒时，手外力支撑，外力由前臂上传，身体前倾有剪切力就容易在此处骨皮质断裂。由于肘关节受伤部位不同，分为伸直尺偏型、伸直桡偏型以及屈曲型肱骨髁上骨折 。伸直型常见于肘半屈曲或伸展位，力由前臂上传，推肱骨髁向后，而重力作用则肱骨干向前，根据骨折远端向尺侧或者桡侧分为尺偏型或桡偏型。严重时损伤正中神经与肱动脉，此型常见。屈曲型较少见，由于外力撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后端向前移位。肱骨髁上骨折可导致相应位置神经血管损伤等急性并发症以及治疗不及时或不规范所导致的远期并发症，所以需要对其进行恰当的评估及迅速的骨科处理[6]。肱骨髁上骨折的并发症包括血管供血不足、神经损伤、肘内翻畸形、肘外翻畸形和前臂骨筋膜室综合征导致的 Volkmann 缺血性挛缩等，肱动脉沿肱骨的前内侧面走行于肱肌的浅面，对于骨折后外侧移位的患者，当肱骨骨折的近端向内侧移位、刺穿肱肌并到达肱动脉时，可能会损伤肱动脉，此外，肱动脉可能被尺侧返动脉前支的滑车上分支牵拉至近端骨折碎片的锋利边缘处，从而在受伤手臂运动或骨折手法复位期间增加肱动脉损伤的风险，骨性碎片对肱动脉的擦刮可能会导致血管内膜损伤，此损伤可能进一步导致血栓形成和血管供血不足，正中神经、桡神经和尺神经都有损伤的潜在风险，正中神经与肱动脉伴行跨过肘关节，当远端骨折碎片向后外侧移位伴近端骨折碎片向内侧移位时，正中神经及其分支前骨间神经的损伤风险最大，桡神经在跨越肘关节及穿过旋后肌之前走行于肱肌和肱桡肌之间[7]，因为近端骨折碎片向外侧移位，所以远端骨折碎片向后内侧移位会增加桡神经损伤的可能性，尺神经在内上髁后方跨越肘关节，在屈曲型髁上骨折后尺神经容易受到损伤。因此临床医生必须快速评估损伤以明确骨折移位程度、神经血管损伤情况以及是否存在骨筋膜室综合征等并发症的证据，进行及时处理。

肱骨髁上骨折周围的神经血管是十分丰富的，包括桡神经、尺神经以及肱动脉都会从肘关节周围经过，由此，当肱骨髁骨折之后，则会引起神经损伤或者血管损伤[3]。面对儿童患者在术后需要坚持使用石膏长期固定，这就会有多种类型的并发症，比如会出现血管损伤、神经损伤、缺血性肌挛缩、肘内翻、骨化性肌炎等等症状，血管损伤是一种需要及时处理的严重的并发症，主要原因是由骨折断端对血管压迫所致，由于压迫程度不同，其血管损伤的轻重也不同。轻者骨折复位后往往可恢复正常；重者应立即手术探查血管并行肘前及前臂屈侧的筋膜切开减压，最大限度地保存肌肉神经功能，避免长时间缺血而使肌肉和神经组织产生不可逆的损伤。神经损伤多为骨折近端对神经的机械刺激。缺血性肌挛缩是肱骨髁上骨折最严重的合并症，发生的主要原因是小夹板或石膏外固定过紧，以及骨折复位后肿胀严重，肘关节屈曲角度过大等，致使前臂肌肉血液循环受阻，肌间水肿，加上筋膜间隔的限制，加剧了血液循环的障碍，一旦造成前臂肌肉和神经的不可逆损伤，结果是腕关节和手指间关节屈曲，而掌指关节过伸的挛缩畸形，呈典型的爪形手畸形。功能甚至完全丧失，后期无论采取何种补救方法均无法恢复正常功能。肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症，是一种外观畸形，多数不影响肘关节功能，形成原因是骨折畸形愈合，而非生长障碍所致。骨化性肌炎多数由于反复粗暴闭合复位、切开复位手术中广泛剥离、强力被动牵拉活动所引发。故而我们必须重视儿童患者的分阶段康复策略，解决肘关节功能问题。在康复治疗中我们要预防关节腔内粘连，同时要促进关节囊、韧带、肌腱、软组织之间的活动拉伸[4]。以稳定肱骨髁上骨折的前提下，对患儿进行康复运动指导。分阶段康复护理能够更好的观察儿童的康复情况，通过细致观察做好预防准备，在患儿术后，首先要重视的是生命体征的平稳性以及保持呼吸畅通，关注切口情况，进行辅料的更换，及时处理好患儿的不适感。同时，由于儿童的心理情绪波动大，必须结合儿童心理学，进行注意力转移。积极的与儿童进行有效的沟通，帮助他们更好地参与到康复治疗中得到配合[5]。在康复期间补充营养物质，特别是中后期的钙物质补充，有利于骨折部位的痊愈，同时还能够防控并发症，对于患儿的早期康复具有重要意义[6]。因为小儿肱骨髁上骨折使肘关节特别容易出现肿胀，在患者的肘关节发生肿胀之后，非常容易引起骨筋膜室综合征，也就是缺血，缺血最大的问题是组织得不到营养，就会发生坏死的情况。因为肌肉缺血一般会比较敏感，经过4个小时的时间，就可能导致肌肉发生坏死，神经可能需要6个小时，一般情况下，当患者出现缺血的时候，一定要注意避免超过4个小时。所以，当患者一旦发生局部肿胀，发生严重缺血的时候，需要及时进行处理，最重要的是，如果患者出现哭闹、疼痛的情况非常严重时，就要及时把石膏打开，从而避免过度缺血的情况，避免最终的功能障碍。在早期功能锻炼中，一方面要注重训练的强度，另一方面要注重局部肢体的康复情况，面对不同的患儿，在功能训练方案的制定具有差异性[7]。通过合理的康复训练制定，可达到较好的康复疗效，有助于防止不良事件发生，改善肌肉情况，同时也可以降低神经不可逆损害，对于患儿的术后康复具有积极作用。在患者出院时，需要向患者以及患者的家属说明骨折在愈合的过程中需要恢复的时间，并告知患者 护理的注意要点以及拆除石膏时间，向患者以及患者家属讲解在出院之后对患肢的功能进行锻炼的方式以及相关注意事项，叮嘱患者家属在出院之后按时带领患者回医院门诊进行复诊 ，并且将复诊的重要性为患者详细的进行讲解，若复诊延期则可能导致的严重后果等等，均需要向患者以及患者家属详细的讲解，并且叮嘱患者家属当患者有异常情况时，需要及时的来电咨询或者回医院进行复诊。结合本次研究结果，观察组患儿的并发症情况少且康复用时短，在肘关节屈伸活动度上也有更好的效果。要进一步总结临床护理方案的要点，通过组内会议提升护理人员的工作整体水平，除了专业能力的增强，还要注重如何与患儿家属进行有效沟通。特别是在面对儿童这一特殊群体时有哪些注意要点，如何提升患儿的配合度。分阶段康复护理在不同阶段的侧重点不同，但是必须做好基础护理工作，不断加强持续质量改进，只有这样才能更好地符合现代护理学的制度要求，提升临床医护服务整体水平[8-10]。

综上所述，肱骨踝上骨折在临床上越来越常见，手术治疗的方式已经取得良好的治疗效果，但是其不足之处也逐渐被发现，尤其在术后恢复情况方面，很多患者的预后情况较差，已经引起了广泛的关注。在本次研究过程中，由于病例数较少，研究结果缺乏循证医学的证据，因此需要探索更多样本、更具前瞻性的结果。但是，本文数据初步证明，对于接受手术治疗的肱骨踝上骨折患者而言，用分阶段康复护理有助于小儿肱骨踝上骨折的术后康复，在护理过程中需要与实际的情况相结合，不断的提高护理人员的护理操作能力，使得护理的效率得到确保，从而对肱骨髁上骨折的临床诊断治疗提供指导以及科学客观的依据，患者的预后情况也会被改善，具有可推广价值。但本研究仍存在一定的局限性，如纳入样本量有限，更确切的研究结果尚有待进一步大样本研究以证实。