冠状动脉粥样硬化合并免疫球蛋白G4相关性冠状动脉狭窄一例

刘 洋 林 雷 周黎瑾 陈 龙 许 凌 沈 炜 蔡俊锋

1 临床资料患者男，74岁，因“活动后胸闷伴气促5年，再发加重1月”于2021年5月7日收治于复旦大学附属华东医院。病程中，患者否认曾有晕厥、胸痛等症状，否认既往患有自身免疫性疾病相关病史及其他慢性疾病史。入院后实验室检查示：ALT 33.5 U/L，AST 21.0 U/L，总胆红素13.4 μmol/L，直接胆红素4.4 μmol/L，间接胆红素9.0 μmol/L，谷氨酰基转移酶43.5 U/L。免疫相关化验结果示：免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G4为2.777 g/L，抗“O”抗体<20 U/mL，类风湿因子<10 U/mL，抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗内因子抗体均为阴性。入院时，冠状动脉(简称冠脉)CTA提示：前降支、回旋支及右冠状动脉(简称右冠)3支血管重度狭窄及闭塞，右冠中段存在槲寄生征(图1)。腹部CT和腹部超声均提示胰腺无明显异常。冠脉造影示：患者左主干中远段狭窄约50%，前降支近段完全闭塞(图2A)；回旋支管壁不规则，近段狭窄70%，分出第一钝缘支后远段血管迂曲，狭窄约90%(图2B)；右冠中段完全闭塞(图2C)。结合相关实验室、影像学检查，入院诊断为冠心病。于2021年5月12日行冠脉旁路移植术：主动脉-大隐静脉-钝缘支-后降支旁路移植术和左侧胸廓内动脉-左前降支旁路移植术，术中手指触诊可及右冠中段不规则团块包绕右冠，质地偏硬。后降支旁路移植术完成后，切开右冠中段心外膜，切除部分右冠外周包绕组织并送病理检查，缓解右冠中段狭窄，检测各血管桥及右冠血管流量均>20 mL/min，搏动指数<5。术后予头孢呋辛酯抗炎，螺内酯、氢氯噻嗪利尿，阿托伐他汀降脂，以及阿司匹林联合替格瑞洛抗凝等对症支持治疗，术后1 d心包纵隔引流量80 mL，胸部X线平片示肺复张良好，予以拔除心包纵隔引流管，冠心病监护病房(CCU)治疗2 d后转入普通病房。5月24日术后病理报告结果提示：冠脉旁肿物为纤维结缔组织，伴较多淋巴细胞、浆细胞浸润，淋巴滤泡形成，淋巴细胞形态一致，未见明显异型；免疫组织化学染色结果示IgG4(+)，ki67(10%+)，CD5(+)，CD79a(+)，CD20(+)，bcl-2(+)，MUM-1(+)，PAX5(+)，CD3(+)，CD23(散在阳性)，CK(-)，CD138(散在阳性)，κ(+)，λ(+)，bcl-6(+)，CyclinD1(-)，CD10(生发中心+)，CD21(滤泡树突+)；基因重排检测结果示IGH、bcl6、MALT1、C-MYC基因均无重排，IGH或bcl2、IGH或CCND1均无基因融合，排除淋巴瘤、白血病或自身免疫性疾病。术后结合病理结果明确诊断为IgG4相关性冠心病，遂予患者静脉推注甲泼尼龙40 mg/d，4 d；5月27日出院后患者于当地医院继续甲泼尼龙治疗，治疗8周后，患者于当地医院进行复查，根据体格检查、实验室和影像学检查等方面进行评估：患者无明显体表肿块，IgG4等实验室免疫指标正常，心脏超声、冠脉CT等显示无新生冠脉旁肿块形成，后改予口服醋酸泼尼松片5 mg/d维持治疗，至截稿时为8个月。

图1 冠脉CTA可见槲寄生征(箭头所示)

A 左主冠中远段和左前降支 B 回旋支 C 右冠图2 冠脉造影可见冠脉多发狭窄(箭头所示)

2 讨 论IgG4相关性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)是一种炎症性、纤维化性疾病，可累及多种器官，常伴有血清IgG4水平升高及靶器官内IgG4(+)浆细胞浸润[1]。Hamano等[2]于2001年报道了1例IgG4相关性自身免疫性胰腺炎案例。Kamisawa等[3]研究发现，在自身免疫性胰腺炎患者中，IgG4(+)浆细胞不仅浸润于胰腺组织，也可同时在胰周组织、胆管系统、胃肠黏膜及淋巴结中被检出。然而，目前IgG4-RD涉及心血管系统的案例较少。临床经验显示，糖皮质激素可显著降低患者内IgG4水平，且被大量淋巴细胞、浆细胞浸润的IgG4-RD病灶组织对糖皮质激素及免疫抑制剂的治疗反应也较为良好[4]。但是，对于冠脉粥样硬化合并IgG4相关性冠脉狭窄的患者而言，糖皮质激素治疗是否具有较好的临床疗效仍需进一步探究。截至目前，我国鲜见严重的IgG4相关性冠脉狭窄涉及的冠心病病例。

IgG4-RD最早在自身免疫性胰腺炎患者中被发现，常伴有血清IgG4水平增高[5]。近年来，IgG4-RD虽在各个系统中均有发现，但是案例较少，IgG4-RD相关心血管病常以主动脉瘤、环冠状动脉团块，以及影响窦房结、房室结功能等形式出现[6]。尽早诊断是治疗IgG4相关冠心病的重点之一，临床上常以血清IgG4作为诊断标志物，但其准确率为55%～97%，与累及器官数量密切相关，而血清IgG4/总IgG>10%则更有助于明确诊断[7]。总体来说，IgG4-RD的确诊往往依据病理诊断结果，但是如何安全、准确地获取IgG4相关冠心病患者的活组织检查标本是一个难题，Naitoh等[8]通过内镜超声引导下细针穿刺方法成功地获取组织并诊断了1例IgG4-RD病例。本例患者经冠脉造影后发现回旋支、右冠和前降支严重狭窄甚至闭塞，右冠狭窄的原因可能是IgG4环冠状动脉团块压迫合并血管本身已有的粥样硬化病变，单予以糖皮质激素治疗可能无法完全缓解右冠闭塞。考虑到患者合并回旋支及前降支严重狭窄，符合冠脉旁路移植术的手术指征，使用患者自身血管(大隐静脉及左侧胸廓内动脉)来代替已经严重狭窄、闭塞的冠脉血管，从而使患病冠脉的血运恢复通畅。Temmoku等[9]对1例仅累及单条冠脉血管，尚无明显症状产生，不符合手术指征的患者予以甲泼尼龙治疗[0.6 mg/(kg·d)，后逐渐减量至5 mg/d维持]9周后效果较好，血清中IgG4水平明显下降(1 440 mg/dL减至448 mg/dL)，环血管肿块直径显著缩小(CT和心脏超声示：40 mm缩小至25 mm)；对于尚无胸闷胸痛症状，并且冠脉CTA示血管管腔未明显狭窄的患者，长期口服糖皮质激素可能是一个较好的治疗方案。Temmoku等[9]建议，泼尼松初始治疗剂量0.5～0.6 mg/(kg·d)或30～40 mg/d，一般2～4周起效，再根据体格检查、实验室及影像学检查评估患者病情并逐渐减量，以5～10 mg/d剂量维持治疗3～6个月，由于IgG4-RD停药后复发率较高，因此宜为患者制订长期药物维持计划，建议无明显糖皮质激素不良反应表现者维持治疗1年以上。因此，在本病例的治疗过程中，通过手术切除了包绕右冠的不规则团块后，为减少患者IgG4-RD复发可能(原发部位或其他新生部位肿块形成)，给予患者后续甲泼尼龙及醋酸泼尼松片等糖皮质激素治疗。

综上，临床医师遇到胸痛、心力衰竭或者晕厥等患者时，应考虑IgG4-RD也可引起这些致死性的心血管疾病，尽可能做到早诊断、早治疗，改善患者的预后。