国医大师吕仁和应用灵芝-丹参药对治疗慢性肾脏病经验

闫 璞 史银春 石晓琪 王世东 王诗尧 肖永华

(1 中国中医科学院望京医院肾病内分泌科,北京,100102; 2 北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科,北京,100700; 3 北京中医药大学东直门医院中医内科教研室,北京,100700)

近年来,随着人口老龄化和糖尿病、高血压等疾病发病率的逐年增加,慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)的发病率也呈现不断上升的趋势[1]。美国肾脏病数据系统2017年度报告显示,CKD在美国人口中的总体患病率约为14%[2]。我国成年人中CKD患病率为13.39%,60岁及以上老年人群患病率为19.25%[3];2015年肾脏病年度报告显示,我国住院患者中CKD患者占4.8%,CKD患者的住院费用支出达237.8亿元人民币[4]。因此,寻找诊治CKD的有效方法势在必行。

国医大师吕仁和教授从事CKD的临床、科研、教学工作60余年,形成了应用中医药防治CKD的独特经验和学术思想,擅长从中医理论和西医药效角度出发,借助药物配伍功效互补的特点,选择药对治疗疾病。吕教授一贯强调“古为今用,洋为中用,关键在用”。我们在跟师学习和医案研究中,发现吕仁和教授应用灵芝和丹参配伍治疗CKD疗效明显。故尝试分析讨论,以飨同道。

1 灵芝配丹参,补养兼通活

灵芝,性平,归心、脾、肝、肾经,可补气安神,止咳平喘。《本草纲目》记载:“灵芝,无毒,主治胸中结,益心气,补中,增智慧,不忘,久食轻身不老,延年神仙。”《药性论》言其“保神益寿”。灵芝入心经,补心气,安心神。《神农本草经》中将灵芝分为赤芝、白芝、紫芝、黑芝、青芝、黄芝等,五色入五味,五味入五脏。吕仁和教授临床善用赤芝,宗其色赤入心之意。检索“中医医案数据库系统”收录的吕仁和教授1 166例医案[5],在317味中药中灵芝排名第5位,在补气药中排名第1位。使用灵芝的医案占医案总数的34.48%,即超过1/3的吕仁和教授医案中应用灵芝。见表1。

表1 CKD医案与灵芝-丹参医案用药情况(前10味)

丹参,性味苦、微寒,入心、心包、肝经。丹参,色红,入心经。心主血脉,主藏神,丹参养心血,补心气,活血脉,安心神；补而不滞,形神兼顾。《本草便读》记载:“丹参,功同四物,能祛瘀以生新,善疗风而散结,性平和而走血……味甘苦以调经,不过专通营分。丹参虽有参名,但补血之力不足,活血之力有余,为调理血分之首药。”《别录》言其“养血,去心腹痼疾结气”。《本草纲目》言其“活血,通心包络”。详细描述了丹参活血养血的功效。《滇南本草》言其“补心定志,安神宁心，治健忘怔忡,惊悸不寐”。认为丹参具有养心血、安心神、定心志之功。吕仁和教授临床擅用丹参。上述“中医医案数据库系统”收录的吕仁和教授1 166例医案中,丹参在全部使用的317味中药中排第2位,63.55%的医案处方都应用丹参。如果单独统计IgA肾病医案,丹参的使用则排名第1位,占86.75%。见表1。

有学者分析国家知识基础设施数据库收录的中医药治疗CKD的医案,发现黄芪是治疗CKD使用最多的中药,占92.8%,而使用频率大于25%的药物中并未出现灵芝,丹参虽然在活血药中使用较多,但也仅占42.8%[6]。可见,吕仁和教授应用丹参、灵芝诊治CKD的经验,确实与众不同。

对上述“中医医案数据库”的进一步检索发现,吕仁和教授同时使用灵芝-丹参药对治疗CKD的医案(以下简称“灵芝-丹参医案”)占总数的21.44%,有250例,即超过1/5的CKD医案中均使用了灵芝-丹参药对。进一步检索分析发现,应用了灵芝-丹参药对的CKD医案与整体CKD医案比较有明显的特点。1)证候类型不同。灵芝-丹参医案中气血两虚证、血瘀化热证、血瘀湿阻证所占比例均较整体CKD医案增加10%以上,灵芝-丹参医案虚证、热证较整体CKD医案更为明显，提示在疾病的不同阶段病机变化有别。见表2。2)所用药物不同。除灵芝、丹参外,红景天、太子参、当归、赤芍、川芎、猪苓、羌活、益智仁所占比例在灵芝-丹参医案中均较整体CKD医案增加。尤其是红景天的使用,由CKD医案中的第11位(29.33%)增长到第3位(79.2%),为除灵芝、丹参外所占比例最高药物。见表1。吕仁和教授提出CKD“微型癥瘕”基本病机和“对病分期辨证论治”的诊疗理念[7],在CKD的治疗上虽强调补气养血与化瘀利水兼顾,但是由于本病的病机呈阶段性变化,故各期的治疗侧重点有异。在灵芝-丹参医案中补虚、清热、活血更为常用。

表2 CKD医案与灵芝-丹参医案中的证候种类(前5位)

“中医医案数据库”收录的1 166例吕仁和医案中,肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)有202条,占医案总数的17.32%;IgA肾病148条,占12.69%;二者累计频率达30.01%,接近医案总数的1/3。而且吕教授对二者的诊治各具特色,疗效显著。因此,为探索吕仁和教授在诊治NS和IgA肾病中灵芝-丹参的使用经验,将灵芝-丹参医案分别在NS、IgA肾病中的使用情况进行系列分析。

2 NS,减毒兼增效

NS是由各种肾小球疾病引起的临床综合征,以大量蛋白尿(24 h尿蛋白定量>3.5 g/24 h)、低蛋白血症(血浆白蛋白<30 g/L),伴不同程度的水肿和高脂血症为主要特征[8]。根据其以水肿为主的临床表现,吕仁和教授将其归入“肾水”范畴,认为本病病性为本虚标实,在肾脏本虚的基础上,湿阻水停、热毒瘀结,相互转化、经久不去,结为癥瘕,聚于肾络,影响肾脏主水之功用。故吕教授非常重视活血利水之法,该法几乎贯穿整个疗程[9]。

2.1 利水消肿,调节免疫 检索“中医医案数据库”中吕仁和教授诊治NS的灵芝-丹参医案,发现前5位的证候主要为气虚或血瘀、湿阻之证。见表3。灵芝-丹参益气养血,法当配伍祛除水湿之品以消除水肿。检索相应医案的药物发现,排名前10味的药物中,猪苓排名第1位,占医案总数的90.91%,几乎所有诊治NS的医案中均有猪苓的使用。见表4。检索近10年来中西医结合诊治NS的用药规律,发现茯苓排名第2位,占8.21%;使用频次在50%以上的利水药中除茯苓外,还有泽泻,占比3.36%,无猪苓的记录[10]。由此可见,在诸多利水药中吕仁和教授格外重视猪苓在NS中的使用,与其他医家比较具有鲜明的个人用药特点。

表3 NS中灵芝-丹参医案证候种类(前5位)

表4 NS中与灵芝-丹参药对配伍的药物频次(前10位)

NS属于免疫功能紊乱疾病,为减轻免疫炎症反应,西医多应用糖皮质激素或免疫抑制剂为主治疗。在抑制免疫反应的同时往往出现自身免疫力降低、易于感染等不良反应。研究发现,猪苓可以极化巨噬细胞,增加由γ干扰素诱导的炎症介质的表达,同时也增加抗炎细胞因子的表达,进行双向调节;对于体内的特异性免疫和非特异性免疫反应均有增强作用;而且目前已经研制出含有灵芝和猪苓的中药复方,药理研究发现,该复方可以增强人体免疫力,扩张血管,抗血栓形成[11-13]。正是基于对NS的西医发病机制和猪苓的药理研究分析,结合中医病机,吕仁和教授在NS的诊治中多在灵芝-丹参药对扶正固本的同时加入猪苓。

2.2 益智健脑,改善智力 在吕仁和教授诊治NS的灵芝-丹参医案中,排名前10位的药物除猪苓外,羌活、益智仁亦为独具特点性药物。羌活、益智仁分别排名第3位和第4位,占医案总数的77.27%和65.91%,有3/5以上的灵芝-丹参医案使用羌活、益智仁。大剂量的糖皮质激素使用会产生神经系统受损、垂体功能减退、肾上腺功能异常等全身性不良反应,影响患者的生长发育和智力水平、记忆力等。羌活、益智仁为吕仁和教授常用的药对,药理研究发现,二者均可以改善学习、记忆功能[14-15]。此外,羌活为“风药”,风能胜湿,对于NS患者水肿较甚,尤其是兼见外感者效果更好。羌活、益智仁能扩张血管、抑制血栓形成[14-15],与中医学中的活血利水功效相吻合。

2.3 益气清热,三段加减 在NS的诊治中,吕仁和教授以灵芝-丹参药对为核心,配合激素的“三段加减法”,在激素大剂量应用患者出现食欲亢进、怕热、多汗、舌红、脉数等一派热象时增加赤芍、牡丹皮、白花蛇舌草的使用以清热凉血解毒;在激素减量阶段,出现少气懒言、食少便溏等脾气不足之象时加用生黄芪、太子参等以益气健脾;吕仁和教授临床强调“健康”和“长寿”。“健康”并非绝对的无病状态,而是指在相对健康的状态下延长寿命。因此,在病情平稳时,吕仁和教授极为重视减轻糖皮质激素对神经系统的损害,常加用羌活、益智仁,改善患者记忆功能,尤其是儿童NS患者,此二药的使用更早[9]。

3 IgA肾病,治血兼补气

IgA肾病是我国常见的一种肾小球肾炎类型,多由上呼吸道感染1～3 d后出现血尿为临床特征。吕仁和教授称之为“肾风”,分为急性期和慢性期论治。急性期由外感风热,或风寒入里化热,热邪内陷,肺失宣降,肾气不化,热邪化毒,灼伤肾络所致,以外邪袭表,血瘀化热为主证,治疗以祛风清热、凉血活血为法。随着病情发展,肺脾肾亏虚,热邪伤络,湿热、瘀血内生而慢性迁延[16]。此时以肺脾肾亏虚,血脉瘀滞化热为主证。故在治疗上,吕仁和教授重视补益肺脾肾,凉血清热的治法。

3.1 清热凉血,通活血脉 吕仁和教授诊治IgA肾病的灵芝-丹参医案中证候种类以血瘀化热证所占比例较高,接近50%。见表5。将灵芝-丹参医案中“血瘀化热证”医案所用药物进行统计,灵芝、丹参、牡丹皮、赤芍的使用比例均大于90%,其中灵芝、丹参、牡丹皮的使用达100%。见表6。所有灵芝-丹参医案中牡丹皮、赤芍的使用比例也大于50%。见表7。

表5 IgA肾病中灵芝-丹参医案证候种类(前5位)

表6 灵芝-丹参医案中血瘀化热证药物频次(前5味)

表7 IgA肾病中与灵芝-丹参药对配伍的药物频次(前10位)

丹参、牡丹皮、赤芍均为凉血活血之品,被吕教授称为“三丹”,研究发现,丹参、牡丹皮、赤芍除能改善微循环、抗血栓形成外,丹参还能提高细胞中环磷酸腺苷含量,使细胞增殖率减慢,从而完成对系膜细胞增生的调控[17-19]。复方丹参注射液治疗IgA肾病的有效率达83.87%[17]。

3.2 补肺益气,固表散邪 除气虚、血瘀外,前5位的证候种类中尚包括肺气虚证。见表5。对吕仁和教授诊治IgA肾病和NS的灵芝-丹参医案中病位进行统计,可知,病位肺在IgA肾病中排名第2位,仅次于肾,占51.35%。见表8。在NS中排名第3位,占比27.27%。见表9。肺在IgA肾病中所占的比例约是NS中的2倍。可见,肺脏受累在IgA肾病发生发展中更为关键。在吕仁和教授诊治IgA肾病的灵芝-丹参医案中,与灵芝-丹参配伍的前10味的药物中,补气药包括黄芪、红景天、太子参。见表7。

表8 IgA肾病的灵芝-丹参医案中病位统计

IgA肾病多在上呼吸道感染或扁桃体发炎的同时或短期内出现肉眼血尿,感染控制后肉眼血尿消失或减轻[20]。“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”。肺气亏虚,卫外不固,外邪乘虚入侵,影响肾脏主水和主闭藏的功能,导致IgA肾病的发生与发展。灵芝、黄芪、红景天、太子参均入肺经,补肺、清肺、止咳。

表9 NS的灵芝-丹参医案中病位统计

3.3 益气养血,扶正固本 IgA肾病的灵芝-丹参医案中,气血不足证位于证候种类统计的首位,占比56.76%。见表5。症状位于前5位的除尿浊、尿血外,倦怠乏力所占比例最高,约50%。见表10。此外,尚包括畏寒、夜尿多、心悸、口干等一派气血不足,失于鼓动、濡养之象。在前10位药物中黄芪排名第1位,当归排名第3位,黄芪与当归占比分别为81.08%和72.97%。见表7。

表10 IgA肾病的灵芝-丹参医案中症状统计(前10位)

在本研究纳入的IgA肾病灵芝-丹参医案中有81.08%为慢性期,故需要扶正以固本。黄芪配当归合为当归补血汤以益气养血。有研究发现,加味当归补血汤能减少IgA肾病患者的尿蛋白、尿红细胞,延缓肾脏纤维化,有效率达95%[21]。

4 巧用红景天,保肺健脾兼活血

NS、IgA肾病的灵芝-丹参医案中,所用药物排名前4位者均有红景天,其中红景天在NS、IgA肾病中所占的比例分别为77.27%和75.68%,大部分的灵芝-丹参医案中均有红景天的使用。

红景天性寒,味甘,归肺、脾经,功能健脾益气,清肺止咳,活血化瘀。红景天与灵芝同归肺、脾经,二者同用,补肺散邪,健脾养心,活血散瘀。现代药理研究表明,灵芝、红景天均可调节机体免疫力,改善机体抵抗力。尤其是对于正气亏虚,易于感冒的患者,吕仁和教授常将红景天与灵芝-丹参同用,固表以祛邪[22-24]。

此外,研究发现,红景天能降血糖、调节免疫力、抗病毒、改善血管舒缩功能、抑制血管重构[25-26];改善糖尿病肾脏病患者的临床症状,降低血尿素氮和血尿酸水平[27];减少高糖环境下足细胞的凋亡[28];通过抑制Ⅳ型胶原蛋白和纤连蛋白表达抑制糖尿病肾病模型大鼠肾纤维化[29];预防对比剂肾病[30]。可见,红景天在糖尿病肾病、对比剂肾病、肾脏纤维化、肾功能衰竭等方面均具有重要前景。

5 小结

吕仁和教授强调CKD以“微型癥瘕”为基本病机,认为血脉瘀滞、气血亏虚在CKD发生发展中具有重要作用,灵芝-丹参药对益气养血活血,符合CKD的主要治法,吕仁和教授常根据CKD的不同类型随证加减。

对于NS患者,为防止糖皮质激素引起的多种不良反应,吕仁和教授在灵芝-丹参药对使用中常根据药理研究,进一步选择应用具有免疫调节作用的中药以“减毒增效”。IgA肾病患者在气血亏虚、卫外不固的基础上,常常以气虚外感为诱因,以血瘀化热为主要病机,故多随证加入清热凉血活血及补肺益气之品。灵芝-丹参养心补肺,健脾养血,通活血脉,通过配伍,吕仁和教授将其应用于各种慢性肾脏病,可谓佳药。