针刺治疗重症肌无力的临床取穴特点

陈嘉悦 图 娅 辛随成 梁腾霄 唐春梅 徐才钦,4 姜会梨

(1 北京中医药大学针灸推拿学院，北京，100029； 2 北京中医药大学东直门医院，北京，100700； 3 北京中医药大学国际精神疾患研究中心，北京，100029； 4 中日友好医院，北京，100029)

根据《中国重症肌无力诊断和治疗指南(2015年简版)》，重症肌无力(Myasthenia Gravis，MG)定义是一种获得性自身免疫性疾病，以神经肌肉接头传递障碍引起的骨骼肌收缩无力为主要表现[1]。其发病机制涉及到多个环节：乙酰胆碱受体抗体(Acetylcholine Receptor Antibody，AChR-Ab)介导下伴有细胞免疫依赖及补体参与，最终累及神经肌肉接头，引起传递障碍。除了骨骼肌无力外，患者还常常表现有极易疲劳，活动后加重。经过休息和药物治疗后症状减轻或缓解；重症肌无力患者胸腺改变的可能性大大提高，胸腺增生的占70%～80%，胸腺瘤占10%～20%，胸腺萎缩所占比例较小。Deenen等[2]针对2014年之前的24年的部分研究进行分析显示，重症肌无力年患病率为54～350/100万，发病率为3～28/100万。

相关研究显示，治疗重症肌无力的有效手段不足[1,3-4]，现有的治疗手段包括胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制药物、血浆交换、免疫球蛋白、胸腺摘除手术等，在治疗重症肌无力上虽存在一定疗效，但疗效不持久、不良反应大、并发症多。血浆交换法对于患者及其家庭的各方面要求高，胸腺切除术在临床上适用范围窄，二者的长期疗效均不可观，且应用推广难度较大。因缺乏有效治疗重症肌无力的手段，进一步制约了临床疗效，患者痛苦程度较高，生命质量较差。

重症肌无力与中医“痿证”息息相关，单纯眼肌型的上睑下垂，属中医“睑废”或“上胞下垂”；伴有复视者，属中医“视歧”等。战国时期即有相关论述。“痿”之病名首见于《素问》，认为本病的主要病机是“肺热叶焦”，同时《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的治疗思想，沿用至今，指导临床；《素问》“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，体现了痿证与湿热的关系。《难经》在“损脉”的论述中提到“五损”，从皮毛损伤、血脉损伤，肌肉损伤的“肌肉消瘦，饮食不能为肌肤”，筋损伤的“筋缓不能自收持”，终致骨损，形成“骨痿”“不能起于床”；《临证指南医案》认为痿证为“肝肾肺卫四经之病”，进一步扩大了病位范围；而《三因极一病证方论》指出“五痿”，认为因“随情妄用，喜怒不节，劳佚兼并”致五脏虚损皆可致“皮血、筋骨、肌肉痿弱，无力以运动，故致痿躄”。

现代医家分别提出了与脏腑虚损相关的“脾胃虚损，五脏相关”“脾肾虚损”“肝血亏少、肝失疏泄”“肝肾虚损”的病因病机学说[5-8]。此外，还有气血津液说、湿热湿寒说、情志致病说、经络致病说等重症肌无力的病因病机的相关学说[9-14]。

研究显示，针刺医治重症肌无力大有可为，但是取穴规律尚未阐明。因此，本研究对2019年12月前针刺治疗重症肌无力的临床取穴处方进行数据分析，进一步分析针刺取穴规律，旨在为重症肌无力的临床治疗提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 文献来源 检索中国期刊全文数据库、中国学术期刊数据库、中文科技期刊数据库、PubMed网中1961年1月至2019年12月针刺治疗重症肌无力的临床文献及个案报道。

1.2 检索策略 选取“重症肌无力”“上胞下垂”“上睑下垂”“针灸”“针刺”“针”“穴”“穴位”“腧穴”作为搜索词，选择高级检索，组合进行检索。

1.3 纳入标准 1)针刺治疗重症肌无力临床研究文献；2)明确诊断为重症肌无力；3)有明确的针刺穴位处方；4)实验方案设计合理；5)仅以针刺疗法或合用其他方法治疗重症肌无力的临床研究；6)虽未有明确诊断标准，但作者指明是重症肌无力，且症状与典型肌无力症状相同。

1.4 排除标准 1)综述类文献；2)无具体穴位的文献；3)病名不规范、诊断不明确或疾病模糊的文献；4)多次发表的文献，只取1篇；5)研究对象是实验动物；6)其他非临床疗效观察类论文。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的规范

1.5.1.1 穴位名称规范化 穴位名称依据新世纪教材《针灸学》和《腧穴名称与定位·GB123346-06》[15-16]。同时规范穴位名称，例如“人中”与“水沟”统一为“人中”。

1.5.1.2 数据质量规范化 采用高级检索交叉组合输入对应检索词，确定检索文献，查阅文献中针刺治疗重症肌无力的治疗方案，以明确符合纳入标准的穴位处方，经3轮反复核对，尽量保证数据的完整性及准确性。录入处方后，运用Excel进行数据处理与分析，最终以表格形式呈现。

1.5.2 数据库的建立 筛选符合标准的文献，将文献按照作者、文献名称、肌无力分型、穴位处方依次录入Excel表中形成数据库。

1.6 数据分析 根据文献，按照文献数目及穴位频次分布、穴位归经分布、特定穴分布、配穴方法分布及重症肌无力分型分组依次录入，并统计各组出现的频数或其组合频数，分析重症肌无力针刺处方的取穴特点。

重症肌无力不同类型取穴特点与取穴配穴方法分析：重症肌无力分型参照第11版《实用内科学》中的改良Osserman分型标准[17]。Ⅰ型：单纯眼肌型，局限于单纯的眼肌麻痹；Ⅱa型：轻度全身型，有脑神经(眼外肌)、肢体和躯干肌无力，但不影响呼吸肌，无明显延髓肌症状；Ⅱb型：中度全身型，有明显的脸下垂、复视、构音和吞咽困难及颈肌、四肢肌无力，部分患者的躯干肌和四肢肌力尚好；Ⅲ型：急性进展型，常为突然发病，并在6个月内迅速进展，早期出现呼吸肌受累，伴严重的延髓肌、四肢肌和躯干肌受累，抗胆碱酯酶药物反应差，极易发生肌无力危象和很高的死亡率，常伴发胸腺瘤；Ⅳ型：晚发型全身无力，常在I、Ⅱa型数年之后加重症状，出现较明显的全身肌无力，多伴发胸腺瘤。

2 结果

2019年12月前文献共纳入针刺治疗重症肌无力文献84篇，其中英文文献1篇，穴位153个，使用1 064频次。

2.1 穴位频次分布 将录入Excel的针刺治疗重症肌无力的84篇文献的针刺治疗方案进行排序，将得到的153个穴位以从高到低的频次排序。使用频次排在前10位的穴位是：足三里(72次)、攒竹(55次)、合谷(53次)、阳白(51次)、三阴交(50次)、百会(39次)、丝竹空(38次)、太阳(31次)、鱼腰(29次)、风池(22次)，总使用440频次，约占总频次的41.4%。此外阳陵泉(21次)、四白(21次)、气海(20次)、脾俞(20次)等穴使用频次也较高。见表1。

表1 针刺治疗重症肌无力穴位

2.2 特定穴分布 针刺治疗重症肌无力的特定穴为60个，约占总穴位的40%。观察选用的五腧穴的数量(25个)及其使用频次(198次)与使用频率(18.6%)上可以看出，五腧穴在治疗重症肌无力方面有重要作用；原穴(8.5%)、下合穴(7.9%)的应用频率相对较高。此外，经外奇穴以及经验效穴(7.9%)在针刺治疗重症肌无力中也占据重要地位。见表2。

表2 针刺治疗重症肌无力的特定穴情况

2.3 穴位归经分布 针刺治疗重症肌无力选取的穴位主要集中在足太阳膀胱经、督脉、足阳明胃经、足少阳胆经、任脉、足太阴脾经上。见表3。

表3 针刺治疗重症肌无力的穴位归经情况

2.4 重症肌无力不同类型取穴特点与取穴配穴方法分析 Ⅰ型(单纯眼肌型)文献55篇，穴位127个，穴位使用频次为623次；Ⅱa型(轻度全身型)文献20篇，穴位81个，穴位使用频次为273次；Ⅱb型(中度全身型)文献17篇，穴位77个，穴位使用频次为191次；Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型文献7篇，穴位37个，穴位使用频次为71次。根据取穴频次、穴位归经、配穴特点方面分析发现：Ⅰ型多以眼周局部穴位的使用频率较高，Ⅱa型、Ⅱb型选取的穴位逐渐偏重于肢体部，患者类型多分型不明确的文献中的Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型，解剖位置与神经分布密切相关的穴位使用频率升高，且4种分型情况下足三里、三阴交、合谷、百会、阳陵泉等穴位的使用频率均偏高；Ⅰ型取穴多在膀胱经、胃经、胆经、督脉、任脉上，Ⅱa型取穴多在膀胱经、大肠经、胆经、胃经、任脉上，Ⅱb型取穴多在膀胱经、胃经、任脉、脾经、督脉上，Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型的情况取穴多在胆经、膀胱经、大肠经、胃经、督脉上；分析4种分型情况的配穴规律可以发现，以三部配穴为主，远近配穴的应用频率也较高，局部取穴的取穴思路也较为重要。见表4～7。

表4 改良Osserman分型针刺治疗重症肌无力的穴位频次比

表5 改良Osserman分型针刺治疗重症肌无力的穴位分布

表6 改良Osserman分型针刺治疗重症肌无力穴位归经

表7 改良Osserman分型针刺治疗重症肌无力的配穴方法

3 讨论

重症肌无力目前没有特效疗法，不论是现代医学还是中医学对于该疾病都需要进一步研究实践，随着医学界对于重症肌无力的重视程度不断增加，针刺治疗在重症肌无力等难治性疾病的治疗中有着重要地位。

自《黄帝内经》提出“治痿独取阳明”的治疗原则，历代医家虽对于痿证的认识有所不同，但该治疗原则却沿用至今，医者们将其作为治疗痿证的一大宗旨，本研究文献中针刺治疗重症肌无力的取穴也很好地体现了“治痿独取阳明”的治疗原则。从穴位使用频次及穴位归经分布来看，近代医家在穴位的选取上也尤为重视足阳明胃经腧穴在重症肌无力治疗中的应用，其中以足三里应用最为频繁。《黄帝内经》认为“阳明经”有“多气多血”的特点，故选取阳明经腧穴充养气血，荣养肢体痿弱之处，使得症状得到缓解及改善。足三里为胃经合穴，又为胃的下合穴，具有生发胃气之功，有助于后天之本的滋养。除此之外，对于足太阳膀胱经及任督二脉的穴位的应用也比较频繁。足太阳膀胱经通行机体之表，因感受风邪而引发的重症肌无力，医家多选取该经风池穴祛风散寒，又有下行一支夹背抵腰，囊括了背俞穴，有补益脏腑气血之功，八髎穴及下肢环跳、委中等穴位的解剖位置与神经分布密切相关，对于刺激神经肌肉有较好的作用，这也可能是膀胱经较胃经使用频率更高的原因。督脉为“阳气之海”，统摄一身之阳气，而任脉为“阴脉之海”，总任一身之阴精，对一身之阴气有总揽统摄之功，从任督二脉的应用情况上可见，现代医家在注重“治痿独取阳明”的治疗宗旨的基础上，同时也注重“调摄阴阳”在治疗重症肌无力治疗中的地位。从整体上来看，选用的腧穴大多分布于阳经，故针刺治疗重症肌无力更偏重于阳气的调摄。

本研究分析重症肌无力不同类型取穴特点，发现因重症肌无力分型不同，取穴的偏重点各有不同。Ⅰ型为单纯的眼肌无力，从取穴频率上来看，Ⅰ型多以眼周局部穴位为主，可见Ⅰ型重症肌无力在选穴上更注重局部的选穴，以期刺激局部穴位达到治疗眼肌无力的效果。此外，四肢部穴位的使用频率也较高，较眼周穴位来说使用频率较低，不排除四肢部穴位分布较多，选择空间更大的原因，但总体来说，Ⅰ型在穴位选择上还是更偏重于眼周的穴位。Ⅱa型、Ⅱb型选取的穴位随着病变部位的扩大，逐渐偏重于肢体部躯干部，且Ⅱa型、Ⅱb型四肢躯干部穴位的临床应用情况相似。Ⅱb型较Ⅱa型，四肢躯干无力的症状更重，且伴随明显的延髓肌的症状，故颈项部的穴位选用的较Ⅱa型多。但总体来看，Ⅱa型和Ⅱb型虽在症状程度等各方面不同，但在针刺治疗的角度上区别并不大。患者类型多分型不明确的Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型的情况中，穴位也主要集中在四肢、躯干部，但分析使用频率较高的穴位发现，解剖位置与神经分布密切相关的穴位使用频率升高。总体上可以看出针刺治疗重症肌无力的选穴与病变部位联系密切。足三里、三阴交、合谷、百会、阳陵泉等穴位在总体分析与不同分型情况下均使用率较高。足三里为胃经合穴，又为胃的下合穴，具有生发胃气之功；三阴交为足三阴交会之处，可健脾、调补肝肾；合谷为大肠经原穴，为大肠经原气所输注之处，可调节肠胃、通经活络；百会位于颠顶，为各经脉气汇聚之处，阳中寓阴，可通达阴阳脉络，调节阴阳平衡；阳陵泉为“筋会”，对于治疗筋肉疾病有重要地位。

在归经规律上，Ⅰ型取穴多在膀胱经、胃经、胆经、督脉、任脉上，Ⅱa型取穴多在膀胱经、大肠经、胆经、胃经、任脉上，Ⅱb型取穴多在膀胱经、胃经、任脉、脾经、督脉上，Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型的情况取穴多在胆经、膀胱经、大肠经、胃经、督脉上。唐桂华和况时祥[18]研究发现Ⅰ型、Ⅱa型以单纯脾气亏虚证为主，其中Ⅱa型50岁以下患者以脾气亏虚为主，50岁以上以肝肾阴虚为主；Ⅱb型肝肾阴虚、气阴两虚型、脾虚痰盛型、脾肾阳虚型均可见。结合分型下的归经规律，与Osserman分型下较常见证型没有特别密切的联系；各分型情况下膀胱经、胃经、任督二脉的使用频率均较高，体现了“治痿独取阳明”以及“调摄阴阳”的治疗总思想。在选穴及配穴方法规律上，以“三部配穴法”为主，“远近配穴法”的应用频率其次，“局部取穴”的取穴思路主要体现在Ⅰ型的针刺治疗中。因此，在依据“治痿独取阳明”及“调摄阴阳”原则的基础上[19-21]，重视重症肌无力的分型，取穴效佳。

总之，随着重症肌无力疾病发病率的不断提高，以及对于疾病认识的不断加深，会有越来越多的理论与方法出现，会逐渐完善重症肌无力的治疗。因此，关于针刺治疗重症肌无力的辨证取穴特点的现代研究还需要进一步完善。