面肩肱型肌营养不良患者报告结局的系统评价

刘路路 王江淋 李顺平

面肩肱型肌营养不良（facioscapulohumeral muscular dystrophy, FSHD）是一种常染色体显性遗传的退行性肌肉疾病，与4q35染色体的部分缺失有关，患病率约为1/20 000[1]。不同患者的临床表现和疾病严重程度具有较大差异，最常受累部位是面部、肩部和上臂部位的肌肉[2]。该疾病虽不影响患者寿命，但由于受累肌肉逐渐无力，难以逆转，最终导致患者丧失自主生活能力[3]。FSHD属于遗传性肌肉疾病，目前尚无根治措施，2018年被纳入《第一批罕见病目录》。

患者报告结局（patient-reported outcome, PRO）是指直接来自患者对自身健康状况、功能状态以及治疗感受的报告，不包括医护人员及其他任何人员的解释[4]。罕见病具有病种多、可治性差、预后差以及临床试验开展困难等特殊性，PRO作为重要结局指标在罕见病药械研发、临床试验和临床实践等领域的应用具有重要意义[5]。目前国内外尚无针对FSHD患者PRO测量的综述文章，本文旨在系统评价FSHD患者PRO测量相关文献，重点汇报其测量工具及相关结果，为FSHD临床研究如何选择相关量表提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索英文数据库PubMed、Web of Science、EMBASE、The Cochrane Library、EBSCO、Scopus和中文数据库中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台中发表的有关FSHD患者PRO测量全文文章。检索策略采用标题、摘要、关键词和主题字段相结合的方式。检索时限均从建库至2020年5月。中文检索词为“面肩肱型肌营养不良”“患者报告结局”“生命质量”“生存质量”“幸福感”“功能”“症状”“疼痛”“疲劳”“吞咽”“交流”“应对”等；英文检索词为“facioscapulohumeral muscular dystrophy”“patient-reported outcomes”“quality of life”“well-being”“function”“symptoms”“pain”“fatigue”“swallowing”“communication”“coping”等。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）FSHD患者使用PRO评估工具报告疾病相关信息；2）全文形式发表在同行评审杂志上。

排除标准：1）PRO报告不是患者本人；2）未使用PRO报告工具；3）文章类型为讲座、综述、评论、新闻等；4）非中文或英文文献；5）FSHD患者数量少于5例。

1.3 文献筛选及数据提取

两位研究者于2020年5月独立按照上述纳入和排除标准进行文献筛选，然后审查选定全文版本，同时记录文章排除原因，通过协商解决分歧，协商不一致时，由第3位研究者参与。纳入文献提取：第一作者、发表年份、国家、样本量、年龄均值、健康领域、测量工具及研究质量，并检索文献中使用PRO测量工具的基本特征：条目、信度、效度、有无中文版、文献数量。

1.4 PRO文献质量评价

采用基于CONSORT-PRO扩展版的评分标准评估纳入文献的PRO报告质量，分值在0～15，分值表示符合CONSORT-PRO扩展标准的数量。分值越高，表明报告质量越高[6]。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

根据检索策略确定2 883篇相关文献，经去重，筛选摘要、标题及全文，最终纳入38篇，筛选流程及结果见图1。

2.2 基本特征与PRO质量评价

38篇纳入文献共计5 025个研究对象，均为成年人，文献筛选流程及结果见图1。2/3文献发表于2010年及以后，以欧美国家为主，其中荷兰7篇、意大利6篇、美国和法国各5篇。共采用51种PRO测量工具，具体内容见表1。其中5种用于评估健康相关生命质量（health-related quality of life, HRQoL），且以SF-36量表最为常用；46种用于评估疾病症状，如功能（13种）、疼痛（10种）、疲劳（5种）和焦虑抑郁（5种）等。2篇文献评分在0～5分，22篇在6～10分，14篇在11～15分。见表2。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献中PRO评估工具的基本特征

表2 纳入文献的基本特征及研究质量

续表1

续表2

2.3 研究结果

2.3.1 HRQoL 11篇文献使用5种HRQoL评估工具，其中SF-36量表、QoL-NMD量表和INQoL量表使用次数最多，分别达8次、2次和2次。

SF-36量表是目前国际上最常用的普适性HRQoL量表，包括生理功能、身体角色限制、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情绪角色限制和心理健康8个维度[7]。该量表已被引进并汉化，具有较好的信效度，可用于中国人群生命质量测评[8]。

QoL-NMD量表和INQoL量表均为成年神经肌肉疾病特异性量表。QoL-NMD量表共计26个条目，包括身体症状影响、自我感知、活动和社会参与3个维度24个条目以及2个一般条目，具有良好的心理测量特性[9-10]，但目前尚无中文版本。INQoL量表共计45个条目，分为10个维度，其中4个维度侧重疾病症状，5个维度侧重对特定生活领域的影响，1个维度评估治疗带来的积极和消极影响；该量表已在英国和美国患者中进行信效度验证[11]，但目前尚无中文版本。

2.3.2 疼痛 16篇文献使用10种疼痛评估工具，简明疼痛评估量表（brief pain inventory, BPI）使用次数最多，达6次。BPI包括疼痛强度评估（疼痛部位、目前疼痛种类、疼痛治疗与服用止痛药物种类、使用止痛药物后疼痛减轻的百分比）和疼痛干扰评估（行走、日常活动、工作、情绪、与他人关系、睡眠、对平时生活爱好的影响），选项分为10个等级，0表示无痛或无影响，10表示自己能够想象得最剧烈疼痛或完全影响[12]；该量表于1996年被译为中文且已证明具有良好信效度[13]。

2.3.3 功能障碍 13篇文献使用13种功能评估工具，其中上肢功能评定量表（disabilities of the arm,shoulder and hand, DASH）、PROMIS Physical Function（PROMIS PF）、日常生活活动能力量表（activities of daily living scale, ADL）均使用2次，其他各1次。DASH共计30个条目，分为A和B两部分，A部分从23个方面评估上肢活动情况，B部分从7个方面评估上肢的症状及其对睡眠、情绪和自信心的影响，得分越高表示上肢功能障碍越严重[14]。该量表目前已有53个语言版本，且已在中国人群进行信效度验证[15]。

2.3.4 焦虑抑郁 9篇文献使用5种焦虑抑郁评估工具，SF-36心理健康子量表使用次数最多，达4次。SF-36心理健康子量表共计5个条目，包括抑郁、焦虑、行为或情绪失控和心理幸福感4个方面，总分为0～100分，得分越高，表明心理健康状态越好[16]。该子量表已证明具有良好可靠性[17]。

2.3.5 疲劳 6篇文献使用5种疲劳评估工具，个人疲劳强度问卷（checklist individual strength, CIS）使用次数最多，达6次，其他评估工具仅使用1次。CIS共计20个条目，分为主观疲劳感、注意力、动力和体力4个维度；选项采用李克特7级评分法，从“非常同意”逐渐过渡到“非常不同意”[18]。该量表已在中国人群中证明具有较好信效度[19]。

3 讨论

由于患者一些健康变化，如疼痛等无法通过临床指标进行衡量，通过PRO工具测量，有助于了解患者对自身健康和身体功能的主观评价，比较和确定疾病的影响以及测量治疗和临床试验的结果，辅助药物研发和临床决策。本研究是国内外第一篇综述FSHD患者PRO的研究，纳入文献主要围绕HRQoL、疼痛、功能障碍、焦虑抑郁和疲劳等5个领域展开。

纳入文献以普适性HRQoL量表为主，缺乏针对FSHD疾病的特异性测量工具。普适性HRQoL量表具有可与其他患病人群进行比较的优势，但不能涵盖FSHD患者特殊疾病症状[20]。尽管INQoL量表和QoL-NMD量表能够测量患者症状，但两个量表并非专门为FSHD患者设计，在FSHD患者HRQoL测量方面具有局限性。因此，应开发针对FSHD患者人群的疾病特异性量表，以全面评估FSHD患者的HRQoL。

疼痛、功能障碍、焦虑抑郁和疲劳是FSHD患者的常见症状，严重影响FSHD患者的HRQoL[20-24]。大部分FSHD患者因疲劳养成久坐的生活方式，导致身体活动减少，与正常人相比在生理功能、社会功能、心理健康、身体疼痛和健康感知方面面临更多问题[22,25]。80%的FSHD患者报告低至中等强度的慢性持续性或周期性疼痛，主要表现为疼痛、刺痛、僵硬和紧绷[25]。FSHD患者有中度功能障碍，在家务管理、移动、工作限制、娱乐和消遣方面存在问题，部分FSHD患者会出现轻微吞咽困难和语言困难[26]。因此，应从生物、心理、社会层面综合了解不同疾病症状对FSHD患者的影响，根据患者具体的疾病特征采取针对性治疗和康复方案。

目前，国内仅有1篇在中国台湾地区调查FSHD患者的PRO测量研究，其他均来自西方国家。近年来，罕见病诊疗与保障已成为国内社会关注的热点，但罕见病特异性PRO量表的开发与验证研究仍相对匮乏，FSHD患者PRO测量研究仍以普适性HRQoL量表和症状量表为主，因此建议推进基于中国FSHD患者人群特异性PRO量表的开发、验证及推广工作，以及现有国外成熟量表的汉化工作，为临床决策提供参考。