痴呆症精神行为症状非药物治疗的最佳证据总结

任相颖 刘丹丽 任相阁 张蓉 余丽娜 靳英辉 李瑞玲

(1.河南大学护理与健康学院，河南 开封 475000；2.武汉大学中南医院循证与转化医学中心，湖北 武汉 430071；3.武汉大学中南医院综合医疗科，湖北 武汉 430071；4.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000；5.武汉大学护理学院，湖北 武汉 430071；6.武汉大学中南医院泌尿科，湖北 武汉 430071)

随着人口老龄化的加剧，痴呆症已成为了全球最大的公共卫生挑战之一。目前世界上有大约5 000万痴呆患者，预计到2050年将达到1.52亿[1]。有文献显示，约有97%的痴呆患者会出现精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)[2-3]，其症状通常表现为冷漠、激越、攻击、焦虑、抑郁、妄想和睡眠紊乱等[4]，不仅导致患者病死率上升，也为其护理人员和家庭照顾者带来极大的挑战[5]。BPSD的治疗包括非药物治疗和药物治疗，非药物治疗由于其不良反应少、安全性高，通常建议将其作为首要措施来减轻患者的精神行为症状。但由于非药物治疗的措施众多，证据较为分散，使医护人员难以辨别某一非药物治疗的有效性。因此，本研究按照澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心制作证据总结的方法学总结了关于BPSD非药物治疗的最佳证据，以期为BPSD的非药物治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1问题的确立 研究小组采用PIPOST模式构建证据总结的具体问题，即证据应用的目标人群(population)为伴有BPSD的痴呆患者；干预方法(intervention)为包括认知行为疗法与音乐疗法等在内的非药物治疗；应用证据的专业人员(professional)为痴呆患者的护理人员及其照顾者；结局指标(outcome)为BPSD评分、抑郁或焦虑评分等；证据应用场所(setting)为医院、社区、居家或养老机构；证据类型(type of evidence)为临床实践指南、专家共识、证据总结和系统评价。

1.2方法

1.2.1检索策略 采用主题词和自由词结合的检索方式，为保证证据的时效性，本研究的检索时间为2017年1月-2021年3月。中文检索词为：“阿尔茨海默症/阿尔兹海默症/痴呆/老年痴呆”“精神行为症状/冷漠/激越/攻击行为/焦虑/抑郁/妄想/睡眠紊乱/睡眠障碍”。英文检索词为：“behav*/depress*/delusion*/aggress*/mood*/irritability*/affective*/neuropsych*/hallucination/apathy/indifference/agitatio/anxiety/euphoria/elation/irritability/aberrant motor behavior/behavioral disturbances/sleep disorder/appetite disorder/neuropsychiatric symptoms/NPS/behavioral and psychological symptoms”“Alzheimer Disease/Dementia/Alzheimer/Alzheimer Dementia/Alzheimer Type Dementia/Alzheimer Type Senile Dementia/Senile Dementia/Alzheimer Syndrome/AD/ATD/Late Onset Alzheimer Disease/Presenile Alzheimer Dementia/Vascular Dementia”。在数据库中检索时，在上述检索词的基础上，增加中文检索词“指南/共识/指导/推荐意见/证据总结/系统评价/系统综述/荟萃分析/Meta分析”和英文检索词“Guideline*/Consensus*/Routine*/Recommendation/Meta-analysis/systematic review”共同构成检索式。

1.2.2检索来源 (1)电子数据库：PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方、维普和中国生物医学数据库，并补充检索UpToDate、JBI循证卫生保健中心数据库和BMJ最佳临床实践数据库。(2)各类指南网站：国际指南协作网(guidelines international network,GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(national institute for health and care excellence,NICE)、苏格兰院际指南协作网(scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、世界卫生组织(World Health Organization,WHO)、新西兰指南协作组(new zealand guidelines group,NZGG)、加拿大安大略注册护士协会(registered nurses′ association of ontario,RNAO)、美国临床指南中心(national guideline clearinghouse,NGC)、医脉通。(3)相关专业学会网站：阿尔茨海默病协会(alzheimer's association,AA)、美国心理学协会(american psychological association,APA)、美国老年医学会(american geriatrics society,AGS)、欧洲神经病学协会(european academy of neurology,EAN)、阿尔茨海默病国际协会(alzheimer's disease international,ADI)。

1.3文献的纳入与排除标准 纳入标准：(1)已公开发表的、可获取全文的中英文文献，包括指南、证据总结、专家共识及系统评价/Meta分析。(2)对于已修订或更新的指南，纳入最新版。(3)对于仅包含简介、目录、摘要和推荐意见的简要版本，纳入其完整版。排除标准：(1)指南制订的方案、草案或解读等。(2)国外指南的翻译版。(3)推荐意见没有证据分级和推荐等级的指南或专家共识。(4)质性研究的系统评价/Meta分析。

1.4文献筛选与资料提取 由2名研究者按照纳入与排除标准独立完成文献筛选并交叉核对,如有分歧,由第3名研究员协助判断。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否被纳入。资料提取内容主要包括作者、发表/更新时间、国家或地区、文献主题、文献类型、文献来源及相关推荐意见。

1.5文献的质量评价 根据证据的类型选择相应的质量评价工具，由2名接受过循证方法学培训的研究者独立完成评价，评价意见有冲突时，由团队中第3名研究者参与讨论，最终达成一致结论。采用指南研究与评价工具(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)对纳入的指南进行质量评价[6]。专家共识采用JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016版)进行评价[7]。采用证据总结的质量评价工具(critical appraisal for summaries of evidence,CASE)对纳入的证据总结、推荐实践及临床决策进行评价[8]。选用系统综述评价工具(a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR 2)对系统评价/Meta分析进行质量评价[9]。AMSTAR 2由16个标准条目组成，本研究设定6个关键条目，分别是4、7、9、11、13和15，其余为非关键条目。根据评价标准的符合程度评价为“是”“部分是”和“否”，系统评价的整体方法学质量分为高、中、低、极低。使用R-AMSTAR评价工具评价网状Meta分析。R-AMSTAR由11个条目组成，每个条目根据评价情况得分为1～4分，总分最高44分，最低11分[10]。≤29分为低质量，30～39为中等质量，≥40分为高质量。

1.6证据的汇总、分级及推荐级别 当不同来源的证据结论有冲突时，本研究遵循循证证据优先、高质量证据优先和最新发表证据优先原则。采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)的证据强度分级原则对纳入证据进行分级，根据证据FAME结构(证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性)，并结合临床护理专家意见来确定证据等级和推荐强度(A级为强推荐；B级为弱推荐)[11]。

2 结果

2.1纳入文献的基本特征 通过初步检索，获取文章1 859篇，经过Endnote查重427篇后，通过阅读标题、摘要及全文，严格按照纳入和排除标准对文献进行筛选，排除与BPSD非药物治疗无关的文献1 410篇，最终纳入文献22篇。其中，指南3篇，证据总结4篇，系统评价15篇。文献筛选流程图，见图1；纳入文献基本特征，见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

2.2纳入文献的质量评价结果 本研究纳入的3篇指南[12-14]中，有2篇总体质量评价为B级，1篇为A级。其在AGREE Ⅱ的6个领域的得分，见表2。4篇证据总结[15-18]除“检索透明全面”为“否”外，其余条目均为“是”，总体质量较高。15篇系统评价中，JT等[19]的研究全部条目均为“是”；Deshmukh等[20]的研究未进行Meta分析，其余条目均为“是”；Ball等[21]的研究未进行Meta分析，除条目10“是否报告纳入各个研究的资助来源？”为“否”外，其余条目均为“是”；Woods等[22]的研究除条目10为“否”外，其余条目均为“是”，整体质量较高，准许纳入。Li等[23]、Haider等[24]和Lai等[25]的研究除了条目2“是否声明在系统评价实施前确定了研究方法？对于与研究方案不一致处是否进行说明？”和条目10为“否”外，其余条目均为“是”，整体质量较高，准许纳入。Chan等[26]除条目7“是否提供了排除文献清单并说明理由？”和条目10为“否”外，其余条目均为“是”，整体质量较高，准许纳入。Wang等[27]、Park等[28]、Noone等[29]和Pedersen等[30]的研究除条目2、条目7和条目10为“否”外，其余条目均为“是”，整体质量较高，准许纳入。3篇网状Meta分析[31-33]所有条目均报告较好，整体质量较高，准许纳入。

表2 纳入指南的方法学质量评价

2.3证据总结结果 本研究通过系统的检索、数据提取及总结后，共得到25条推荐意见。证据总结涉及非药物治疗的原则及具体症状的治疗2个方面。证据总结内容，见表3。

表3 证据总结内容

3 讨论

3.1综合证据，合理应用 目前的证据表明，非药物治疗在改善BPSD方面优于常规护理，且没有患者出现不良反应的报告。干预措施的实施者大多数是专业人员或经过培训的护理人员，还需要更多可行的低成本非药物干预措施来提供给社区居家痴呆患者及其非正式照顾者。同时在证据综合时也发现一些治疗措施，如营养补充剂[24]、艺术疗法[20]和使用植物香味的芳香疗法[21]对BPSD无效果，回忆疗法[22]对患者的攻击和激动行为无效果，医护人员可在综合考虑后合理应用。尽管本研究对痴呆患者BPSD的非药物治疗给出了推荐建议，但在实际临床应用中仍需注意以下几点：(1)由于不同医院或社区配备的人员或资源各异，应结合医院或社区现有条件和环境、患者意愿及证据应用的促进/障碍因素等，充分考虑证据应用的适宜性和可行性。(2)更新临床和社区医务人员关于BPSD非药物治疗的知识，通过制作教育材料等方式，加以培训并定期考核，以提高医务人员的对其认知水平。(3)临床和社区医务人员应通过制作科普视频和宣传手册等方式，为居家痴呆患者及其非正式照顾者提供非药物治疗的相关知识。

3.2研究局限性 (1)本研究只纳入原始研究为随机对照的系统评价，尽管证据等级大多较高，但也导致纳入的研究有限，总结的措施不够全面。(2)由于一些研究对症状描述使用范围较大的术语，如BPSD，一些则是使用具体术语，如激动、抑郁或焦虑，症状的描述存在交叉与重复。

4 小结

本研究总结了关于BPSD的非药物治疗的最佳证据。非药物治疗安全性高且副作用低，能有效改善BPSD。由于本研究证据大部分来自国外，且治疗通常需要接受过相关训练的护理人员或专业人员(如心理学家和职业治疗师等)完成，因此存在一定程度的国情、地域、文化及医疗状况等差异，建议医护人员应用证据时应注意本土化。同时也建议医护人员在应用证据时，综合评估各方面因素，如医院实际情况、科室人员配置和患者实际情况等，并考虑卫生经济学成本，有针对性地选择证据。