社区血糖管理人群血糖自我监测达标情况及其影响因素研究

陈俊键，范冠华

《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》的最新流调数据显示，人群糖尿病患病率为11.2%（依据WHO标准）［1］；每两个成年人中就有一人存在空腹血糖受损（糖代谢障碍）问题［2］。糖尿病会导致诸多并发症的发生，可对患者身心健康产生巨大影响［3］。因此，血糖管理人群自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）显得尤为重要［4-8］。糖尿病治疗方案的确定和调整与血糖监测密不可分［9-10］。自我监测可以直观反映各类型血糖管理人群的血糖控制水平，以便促使患者更有信心地去实现严格的血糖控制。同时，患者通过SMBG可以及时做好血糖记录，给临床医生提供可靠的、反映血糖波动的临床数据［11-12］。STeP研究结果显示，结构性糖尿病管理（其中包括SMBG）可明显提高患者的总体血糖控制率，并降低非胰岛素治疗2型糖尿病（T2DM）患者的糖化血红蛋白水平［13-14］。血糖监测频次与糖化血红蛋白达标情况的相关性研究发现，每天监测血糖1～7次的患者糖化血红蛋白达标率为39%，较少监测血糖的患者糖化血红蛋白达标率为12%，存在明显差异［15-16］。此外，SMBG与终点事件发生风险的关联研究发现，SMBG降低视网膜病变风险的概率达48%［17］。基于上述背景，本研究目的在于了解基层社区血糖管理人群血糖监测现况及其潜在影响因素，为提升基层血糖管理人群SMBG依从性，引导患者改善自身代谢控制，乃至减少糖尿病相关的终点事件发生提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年8月至2020年8月，采用便利抽样法选取汕头市社区线上糖尿病管理随访社群及线下的血糖管理人群为研究对象。研究对象纳入标准：（1）符合糖尿病及糖尿病前期的诊断标准［18］，且被确诊＞3个月；（2）年龄＞18岁，具有一定的理解和沟通配合能力；（3）患者有日常社区居所和相对稳定的生活状态，曾随访于门诊进行过糖尿病评估，基本知晓自身所处糖尿病临床分期；（4）受访患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：（1）患有严重器质性疾病者；（2）伴有严重并发症患者。本研究样本量计算公式为N=（Uασ/δ）2，其中Uα为检验水准α（0.05）对应的υ值（1.96），σ为总体标准差（早期预试验得到的60份问卷中，血糖自我监测-基于信息动机行为技能模型（IBM-SMBG）量表总分标准差为2.04），δ为容许误差（取0.1），计算得到最低样本量为1 599。本研究经汕头大学医学院伦理委员会批准（编号：SUMC-2016-39）。

1.2 研究方法 本研究所用问卷由3部分组成：基本情况、IMB-SMBG量表中文版［19-20］和SMBG频率。（1）基本情况，包括年龄、性别、糖尿病类型、文化程度、职业、医保类型、婚姻状况等。本研究以BMI＜18.5 kg/m2为偏瘦，18.5～23.9 kg/m2为正常，24～27.9 kg/m2为 超 重， ≥ 28 kg/m2为 肥 胖［21］。（2）IMBSMBG量表中文版，IMB-SMBG量表中文版由SMBG信息、动机和行为技能3个子量表组成，共58项内容，其中信息部分18项，动机部分18项，行为部分22项。该量表为Likert 5级量表，量表选项“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”得分分别为1～5分。总分越高，代表患者的血糖自我监测行为越好。问卷内部一致性检验Cronbach's α系数为0.901，信息、动机和行为部分的Cronbach's α系数分别为0.905、0.804和0.855。结构效度KMO值=0.426，Bartlett's球形检验χ2=19 116.385，P＜0.01。（3）SMBG频 率。SMBG频率达标情况判定标准参照《中国血糖监测临床应用指南（2021年版）》［22］，每周监测2～4次空腹或餐后2 h血糖定义为达标（达标组），反之定义为不达标（不达标组）。本研究将问卷内容录为电子版，患者通过扫描二维码填写问卷。问卷导语部分向患者介绍本次调查的目的、意义及问卷填写的方法。所有问卷回收后均经专业人员核查筛选，完整完成问卷并审核成功后给予一定小奖励。最终排除填写不认真、填写用时过短等无效问卷。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；采取多因素Logistic回归分析社区血糖管理人群SMBG频率达标情况的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况 本研究共发放并收回问卷2 000份，其中有效问卷1 636份，问卷有效回收率为81.80%。1 636例研究对象中，年龄31～45岁657例（40.16%）；男861例（52.63%），女775例（47.37%）；1型糖尿病423例（25.86%），2型糖尿病779例（47.62%），妊娠糖尿病170例（10.39%），糖尿病前期264例（16.13%）。

2.2 IMB-SMBG量表部分条目选择情况 1 636例研究对象中，1 106例（67.60%）在血糖控制的支出上有不少压力，1 451例（88.69%）选择有必要定期进行SMBG，185例（11.31%）不了解SMBG的频率，723例（44.19%）测血糖时感到扎针部位疼痛，535例（32.70%）对血糖控制缺乏信心，937例（57.27%）不了解规范的血糖监测记录内容，934例（57.09%）没有记录血糖监测结果的习惯。

2.3 社区血糖管理人群SMBG频率达标组与不达标组各项特征比较 1 636例研究对象中，SMBG频率达标（达标组）403例（24.63%），SMBG频率不达标（不达标组）1 233例（75.37%）。达标组IMB-SMBG量表总分、动机维度得分、信息维度得分、行为技能维度得分分别为（211.76±38.36）、（68.45±13.70）、（57.23±10.42）、（84.10±17.75）分，不达标组分别为（166.33±40.24）、（53.60±14.07）、（46.84±11.95）、（63.98±17.76）分，二者比较，差异有统计学意义（t=19.901、18.507、15.618、19.642，P＜0.05）。达标组与不达标组性别、文化程度、职业类型、是否药物控制、平均月收入、是否饮酒、是否有并发症、是否知道糖化血红蛋白、是否有血糖仪、是否了解SMBG的频率、获取血糖试纸是否方便、忘记测血糖是否会补测、是否会通过按摩手指促进血液流动情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 社区血糖管理人群SMBG频率达标组与不达标组各项特征比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of characteristics between community-living people with blood glucose management with effective and ineffective SMBG frequency

2.4 社区血糖管理人群SMBG频率达标情况影响因素的多因素Logistic回归分析 以SMBG频率达标情况为因变量（赋值：达标=1，不达标=0），以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，患者职业类型、是否药物控制、获取血糖试纸是否方便、忘记测血糖是否会补测、是否会通过按摩手指促进血液流动为SMBG频率达标情况的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 社区血糖管理人群SMBG频率达标情况影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing effective SMBG frequency in community-living people with glycemic management

3 讨论

由于我国空腹血糖水平低、餐后血糖水平高的糖尿病前期人群基数庞大，所以本研究的研究对象中同时纳入了社区中能够参加研究的糖尿病前期人群。糖尿病前期人群可以通过改变饮食习惯和增加体育锻炼来防止疾病进展，因此在此类人群中加强血糖监测具有重要价值。

3.1 血糖管理人群血糖自我监测存在的问题 本研究结果显示，67.60%的研究对象在血糖控制的支出上有不小压力，44.19%测血糖时感到扎针部位疼痛。可见患者对于医保或特殊门诊覆盖范围之外的日常血糖控制耗材所带来的支出仍感受到一定压力，这一经济压力感，与部分患者对日常频繁“扎手指”的抗拒感相叠加，易促使社区患者在日常生活中有意无意地避免测血糖。近十年来，测血糖针头的设计已经有了明显改进，从一开始扎针深浅由手感控制，到现在标准化的可调节深度并隐藏针头的设计，已经很大程度上减少了患者的抗拒感。另外，57.27%的研究对象不了解规范的血糖监测记录内容，57.09%没有记录血糖监测结果的习惯。提示目前在社区糖尿病管理实践中尚缺乏普遍的健康宣教，让患者能够记录血糖监测结果并利用其推断血糖变动的意义，进而做好自我用药、饮食、运动调整。多因素Logistic回归结果显示，获取血糖试纸是否方便是SMBG频率达标情况的影响因素，但本研究纳入的对象中接近1/5没有血糖仪。一方面是患者觉得没必要，另一方面是想选购却不知道购买哪种，且购买后部分患者不太会使用。这些因素都限制了有效的自我血糖监测的开展及其作用的发挥。

3.2 提高血糖管理人群血糖自我监测的措施

3.2.1 引导患者养成血糖记录习惯 及时动态地记录血糖监测数值可以反映患者的血糖及用药情况，同时可以给临床医生提供可靠的、反映血糖波动的临床数据。提示给患者进行相关健康宣教非常必要。需要指出的是，对某些年龄稍大患者进行健康宣教时，可考虑将其家属纳入。一方面家属可辅助患者进行血糖记录，另一方面可起到监督作用。告知患者可将自己所测血糖异常数值用显眼的颜色标注，比如偏高血糖数值用红色标出，偏低血糖数值用蓝色标出，正常血糖数值用黑色标出，从而帮助患者及时发现血糖异常变化，对自己的生活方式和饮食等做出及时调整，助力患者将血糖控制在目标范围内。另外，患者可借助智能SMBG管理平台进行血糖记录。刘言等［23］研究结果表明，智能SMBG管理平台比电话随访更加有效。患者可以通过微信公众号进入院外血糖管理平台，填写相关基本信息和签署相关协议书，并申请与医护账号绑定的个人版智能血糖仪。个人血糖仪的监测数据可通过Wi-Fi或蜂窝网络上传至云端，血糖管理平台可自动生成血糖数据、血糖曲线图表；另外，医护端具有批量管理、自动统计、分析单个患者功能，患者端具有测量血糖、储备血糖报告、查看血糖监测图谱、提供糖尿病知识小课堂等功能［24-25］。

3.2.2 设法舒缓部分患者的经济压力 本研究结果显示，患者职业类型为SMBG频率达标情况的影响因素。职业类型可能影响患者收入，或因工作性质影响患者知识水平，进而影响SMBG频率达标情况。同时针对部分被访者表示在血糖控制的支出上有不少压力这一问题，建议可以从以下几方面入手：（1）社区医生可根据患者的实际情况，包括病情变化、经济承受能力等，为患者量身定制适合的血糖监测计划，避免盲目的、无计划的血糖测定，避免一味追求新技术、新方法而给患者带来的经济负担和心理压力。（2）本研究纳入的研究对象中，仅3.06%（50/1 636）的群体使用糖尿病门诊特殊病医保，提示可进一步向符合条件的患者介绍和推广糖尿病门诊特殊病医保。

3.2.3 鼓励患者拥有血糖仪和血糖试纸 目前的血糖监测方法多种多样，包括糖化血红蛋白检测、糖化白蛋白检测、血糖即时检测、动态血糖监测、闪光连续葡萄糖监测等［26-29］。但目前在社区，主要还是用血糖仪进行即时血糖检测。在本研究所纳入的社区血糖管理人群中，血糖自我监测达标组患者的血糖仪拥有比例高于非达标组，间接证明了拥有血糖仪的必要性。另外需要注意的是，在拥有血糖仪的情况下，社区血糖管理人群在获得血糖自我监测结果后，常由于缺乏健康教育而不采取行动。提示社区全科医生有责任帮助血糖管理人群提高理解血糖结果后采取相应解决措施的能力，提升该人群使用血糖仪的连续性。

3.2.4 通过健康教育适度缓解患者“扎指尖”心理抗拒感和提升耐受性 本研究结果显示，44.19%（约723例）的社区血糖管理者测血糖时感到扎针部位疼痛，这可能直接影响SMBG的频率和坚持度，进而会影响患者长期监测与控制血糖的信念。一项关于SMBG耐受性的研究将受试者分为三组，分别为无SMBG组、指尖采血组和手掌采血组，结果显示84.1%的指尖采血组和90.2%的手掌采血组受试者对SMBG感到满意，其中不满意的原因主要涉及疼痛的感觉［5］。手掌与指尖拥有同样高密集的毛细血管，但手掌的末梢神经相对不丰富，可能缓解了患者的心理抗拒感，从面提升了患者的耐受性。同时，本研究结果显示是否会通过按摩手指促进血液流动为SMBG频率达标情况的影响因素，提示可通过健康教育让患者掌握部分缓解指尖痛感的动作，并适度推广“无痛型”采血笔的公众知晓率。

综上，社区血糖管理人群SMBG情况并不是很理想，总体SMBG达标率偏低。相关医疗专科应重点对社区血糖管理人群进行健康教育，同时建议血糖管理人群及时申请相关医保（如糖尿病门诊特殊病医保）与自备血糖仪，在医护人员等指导下学习SMBG的方法，并通过线上或线下的方式记录血糖。各级医院可通过海报、小册子或短视频等为患者提供糖尿病管理知识和技能指导，提高血糖管理人群SMBG的达标率。

本研究仍存在一定的局限性：（1）影响SMBG的因素较多，如患者的综合健康状况、家属的支持程度等因素未能纳入；（2）本研究纳入的相当一部分研究对象为≥46岁社区中老年血糖管理人群，其SMBG特点与年轻人有一定差异。以上均可作为未来研究方向，在日后的研究中进一步明确。

致谢：感谢每一位参与本临床研究的基层社区血糖管理对象。

作者贡献：陈俊键负责问卷发放和收集、数据分析、论文撰写；范冠华负责问卷前期设计；陈俊键、范冠华共同完成数据分析与写作，以及论文修订。

本文无利益冲突。