基于汉唐医学文献的热病用灸探讨

杨 頔 田永衍

灸法起于何时，即艾草作为施灸材料治疗患者疾病的发端，医籍药典已不见明文记载，但众所周知灸法与腧穴密不可分，故灸法的起源年代应该稍晚于或接近同步于腧穴的发现时期。笔者认为艾灸最原始的样貌来自人类文明还未孕育出雏形的时代，当时系统的医学思想尚未形成。从而可猜想：人类祖先在抵御严寒(利用晒热或自行烧热的石块放在皮肤上)的过程中，偶然发现一些特殊的皮肤部位与石块接触产生了减轻某些疼痛的奇效，这大抵便是“灸”最原始的开端。这也符合古代的医学条件及古人尊崇简单易行治疗疾病的特点。

通过搜罗灸法的文献记载，笔者发现非医学专著所记述的灸法内容多与其传承和发展相关。《说文解字》载：“灸，灼也，从火音灸，灸乃治病之法，以艾燃火，按而灼也”[1]；《左传·成公十年》曰：“疾不可为也，病在肓之上，膏之下，攻之不可，达之不及，药不治焉”[2]；《诗经·王风》记载“彼采艾兮”；《孟子·离娄》曰：“今之欲王者，犹七年之病，求三年之艾也”；《庄子·盗跖》曰：“丘所谓无病而自灸也”。 此处的“艾”和“灸”均指灸法，这说明灸法在秦汉时期就已经非常盛行，并在临床加以应用。这充分体现了古人对于灸法的应用和重视，但此时人们并未对灸的适用部位，灸何经脉及具体穴位作明确表述。

1 热病禁灸理论溯源

热病禁灸，灸法主要适用于虚性和寒性的病证，这一固有思想在东汉时期就已根深蒂固。如《华氏中藏经》中记载：“阴气不胜,阳气不衰,勿灸,不当灸而灸,则使人重伤经络,内蓄类毒,反害中和,致于不可灸”。主张“简针疏灸”，提倡施灸多用于保健防病。其影响力之大似乎在告诫医者切不可孟浪妄灸以延误病情，灸治热证也就成为了医家大忌，无稽之谈。

而现代人之所以对热病禁灸也有不自觉的逻辑认同，除上述《华氏中藏经》等经典著作从侧面扩大了艾灸疗法的禁忌范围这一原因外，另一方面原因则是中医传统教材体系一以贯之的传递方式。全国高等医药院校教材《针灸学》[3]一节中提到：“灸法是借灸火的热力给人体以温热性刺激，通过经络腧穴的作用，以达到防病、治病目的的一种方法”。教材中虽然没有明确指出虚寒性的病证即为适应证，但是对禁忌证有表述：“对实热证，阴虚发热证一般均不适宜灸疗”[3]。

水源地主要超标物质为耗氧量、粪大肠菌群、氨氮、总磷、铁。全年平均耗氧量4.36 mg/L，属Ⅳ类。粪大肠菌群数平均约为14874 MPN/L，超Ⅲ类标准0.48倍，属Ⅳ类。全年平均氨氮浓度为0.73 mg/L，属III类；其中3月份浓度为1.24mg/L，超III类标准0.48倍，属IV类。全年平均总磷浓度为0.19mg/L，满足Ⅲ类标准；其中10月份浓度0.262mg/L，超III类标准1.31倍，属Ⅳ类。全年平均铁离子浓度为0.38 mg/L，超标0.27倍。

受到崇古、泥古思想的影响，后世医家皆拜《伤寒杂病论》。分析其成书时代，东汉末年硝烟四起，天灾瘟疫不断，热病流行。而疫气致病病势多狂、多烦躁、出血等变证，故时人体质不宜用灸，同时温热性质的疾病首要顾及之问题便是固护津液，即有了种种禁忌，反对热证用灸自然成为其中之一。其次笔者认为《伤寒杂病论》中所讲的“被火”“火熏之”实际上并不等同于现在的艾灸疗法，而是一种单纯简易的用火传递热量使病患发汗的方法。原因在于中医治疗高热症状患者时一般首选麻黄，而麻黄最早见载于《神农本草经》，其成书年代比较公允的认识阐明为东汉早期，同样与《神农本草经》成书年代相近的《武威汉代医简》是迄今所能见到的最早记载麻黄治病的实物资料，从而推断出在东汉之后，麻黄在中原地区才广泛应用于临床退热，而在此之前，因为无法采用药物使病患得以发汗退热，所以古人采取了“被火”“火熏之”等一系列传统火疗。见《伤寒杂病论》111、112条“太阳病中风，以火劫发汗……伤寒脉浮，医以火迫劫之……桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”中的“火劫发汗”“火迫劫之”同样也是运用了这样的方法，而非艾灸。

教材的表述追根溯源，在于张仲景治疗三阳经病中从未采取灸疗，同时认为三阳经病用火法、灸法治疗后会出现变症或坏症，反加重病情。如200条：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”。 阳明病，应以葛根汤发其汗，清热泄下，竟以火劫取汗，则热邪愈炽，津液被束，无复外布与下渗矣，病情必加重。再如6条：“太阳病，发热而渴……若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”。其中“被火”“火熏之”后世多解释为艾灸，表述了感受温邪所致的疾病禁用辛温发汗、禁用攻下、禁用火攻。如果误用灸就会使邪热更炽，火热内攻，甚者会引起手足阵发抽搐。记载三阴经病用灸法治疗者不少，如292条和343条。根据后代对伤寒论的解析，三阳病多属表、实、热证，而三阴经病正虚邪实, 多为阳衰阴盛或阴阳俱虚之症, 治宜温灸, 以补虚祛寒,所以《伤寒杂病论》给予的启示：三阴经病宜灸，而三阳经病禁灸。

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2 热病用灸理论探讨

教学中的“动”是指讲解、朗读、讨论、表演、操作，是“有声有形”的教学；“静”是指学生的讲解、朗读、观察、思考、想象，是无声的世界。教学中的“动”是活跃课堂气氛，例如：笔者在教学北师大教材二年级语文下册《小山羊和小灰兔》一文时，不仅让学生分角色对读，而且还让学生进行表演。这样既激发了学生兴趣，又能使学生保持注意力收到了很好的教学效果。“静”则有利于学生思维的深入。教学中“动”多“静”少，表面上热热闹闹，但学生的思维很少参与学习，学习效果肯定不好；“静”多“动”少，则学生容易疲劳，不能有效利用“静”的时间。

《素问·骨空论》有：“伤食灸之，不已者，必视其经之过于阳者，数刺其俞而药之”。伤食证生阳明之热，古人认为采用灸法可引阳明之热外出，若仍不愈，再观察其是否由于阳邪过盛，艾灸的同时配合针刺俞穴与药物调治。本条原文谈及用灸法治疗伤食证。在此条前文有：“灸寒热之法，先灸项大椎，以年为壮数；次灸橛骨。以年为壮数。视背俞陷者灸之，举臂肩上陷者灸之，两季胁之间灸之，外踝上绝骨之端灸之，足小指次指间灸之，腨下陷脉灸之，外踝后灸之。缺盆骨上切之坚痛如筋者灸之，膺中陷骨间灸之，掌束骨下灸之，脐下关元三寸灸之，毛际动脉灸之，膝下三寸分间灸之，足阳明跗上动脉灸之，巅上一灸之。犬所啮之处灸之，三壮，即以犬伤病法灸之。凡当灸二十九处”。开头便说明艾灸治疗寒热证的方法：先灸大椎，后灸长强。并提出以病人的年纪来决定艾灸的壮数。接下来可以很清楚地发现不论是背俞陷者，还是缺盆骨上硬结处，亦或是犬所啮处、意外遭受外伤而感染高热者，均可施灸。总之通考《黄帝内经》全文，不仅无“发热禁灸”的有关字样，类似“热病二十九灸”的例证不在少数：包括藏寒生满病、风痹不仁肿痛、瘛、经络虚实、疟、大风汗出、寒热病、胆病、癫狂、痈疽等；禁忌证有厥逆、息积、阴阳俱不足与阴阳俱溢等。从以上资料不难看出，在汉及汉之前，古人对于艾灸治疗实证热证的认同，并广泛应用于临证中。

《灵枢·背腧》曰：“以火补者，毋吹其火，须自灭也。以火泻者，疾吹其火，传其艾，须其火灭也”。即以灸行补法时，勿吹灭艾火，而是令其自然熄灭，有利于火热逐步深入，以灸行泻法时，医者不断快速吹火，使之快速燃尽。说明了艾灸不仅有补阳之用，还有泻热的功效，现代许多医家认为灸法只补不泻，或“灸法没有补泻之分”之观念相左。《灵枢·官能》曰：“针所不宜，灸之所宜……阴阳皆虚，火自当之……经陷下者，火则当之；结络坚紧，火所治之”。即虚证实证皆灸。《灵枢·痈疽》言：“发于肩及臑，名疵痈，其状赤黑，急治之，此令人汗出至足，不害五藏，痈发四五日逞炳之”。说明外科疮疡初起之热证，为消散痈毒当以灸疗治之。《灵枢·癫狂》：“治癫疾者， 常与之居，察其所当取之处……灸穷骨二十壮。穷骨者，骶骨也”。可见灸法在当时除治疗寒热病证之外，对神志疾病还有一定的治疗效果。

回溯言热病用灸，最早见马王堆帛书《足臂十一脉灸经》中对于经脉所主病候：“足少阴(脉)：其病，病足热，肢(踹)内痛，股内痛，腹街、脊内兼(廉)痛，肝痛，心痛，烦心……尚(上)气……皆久(灸)足少阴(脉)”“臂阳明(脉)：其病，病齿痛……诸病此物者，皆久(灸)臂阳明(脉)”。只以“灸何脉”述之, 显而易见其中热性疾病不在少数，如痈肿、鼽衄、牙痛、心悸、心烦等。可见当时人们对灸法适应证的认识，囊括了许多实热性病证。

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晋唐时期灸法得到了空前的发展，尤其《针灸甲乙经》的出现，使针灸医学成为了一门独立的学科。《针灸甲乙经》中“热病用灸”的典型条文如：“狂而新发，未应如此者……灸骶骨二十壮”[5]。东晋葛洪认为灸法治疗一切寒热虚实均可，其著作《肘后备急方》对灸法治疗热病作了大量记载，如“诸痈疽发背及乳方，灸其上百壮”[6]“石痈，当上灸百壮”[6]都说明葛洪在实践过程中确实用灸法治疗热病取得了一定疗效。

唐代孙思邈亦认同热病用灸，他提出的“生熟灸”原则为“外气务生，内气务熟”更是对热病用灸，灸法补泻的补充性思想。《备急千金要方·卷十四》中记载：“小肠热满，灸阴都”[7]“灸心俞，二七壮，小儿减之”[7]即为小肠实热与心实热施灸。孙思邈不仅认为灸可治疗实热证与湿热证，受《黄帝内经》思想的影响，其认为阴虚内热之虚热证亦可用灸法治疗。《备急千金要方·卷二十二》：“五淋，灸大敦三十壮”[7]；《备急千金要方·卷十九》：“腰背不便，筋挛痹缩，虚热内寒，灸第二十二”[7]。同样在《骨蒸病灸方》一书中也发现了灸法治疗痨病阴虚火旺证的相关记载：“尝三十日灸活一十三人，前后瘥者，数过二百”。可以看出阴虚内热的病机在考虑到患者自身承受力的前提下，适当灸治，也是一种通常达变的治疗思路。唐代王焘认为小儿高热当选灸法治疗最为适宜。其著作《外台秘要方》中记载：“小儿下血身热，口紧不乳，反张脊强，汗出身热……如此 非复汤所不能救，便当时灸之妙”[8]；“灸痨法，其状手 足心热，多盗汗……初发咳嗽渐吐脓血，灸治累效”[8]。

3 总结

纵观汉唐医学“热证可灸”的文献记载不难看出灸法治疗热证属于传统中医反治与从治的应用,其机理为运用艾叶生温熟热的纯阳之性和艾灸火热的特性，资助人体阳气，疏通经络气血，协调脏腑阴阳，使病人体内郁热得到宣泻。正所谓引热外达、清化湿热、以热治热。笔者认为中医教材体系所传达艾灸适用于虚性、寒性病证而热性、实性的病证不宜施灸的观念有失偏颇。事实上灸法确有伤津之嫌，如会导致患者口干、大便干结等症状出现，但只要在艾灸的同时注意固护津液，做到辨证准确、灸量适当，那艾灸的治疗作用就不会受到影响。所以要全面地、正确地把握古代医家对灸法禁忌证的记载与论述，不可囿于“阴证宜灸，热证忌灸”的理论。