推进居家养老需要关注的关键问题

冯文猛，纪竞垚

(1.国务院发展研究中心 公共管理与人力资源研究所， 北京 100010；2.中国宏观经济研究院 社会发展研究所， 北京 100038)

自2000年中国进入老龄化社会之后，探索构建什么样的养老服务体系逐步成为我国应对人口老龄化中的关键问题。进入“十三五”时期后，我国养老服务体系总体设计中将机构养老的作用从“支撑”改为“补充”，进一步凸显出居家养老在整个养老服务体系中的主体作用。在政策和实践的双重推动下，近些年我国的居家养老服务快速发展，服务内容和模式不断丰富，为解决大部分老年人的养老需求提供了坚实的保障。但另一方面，受起步较晚、居民收入不高、依靠家庭养老观念仍较强烈等多重因素的影响，当前我国居家养老服务发展仍面临着一些亟待解决的突出问题。整体来看，同居民迅速增长的养老服务需求相比，居家养老服务的发展仍较为滞后。梳理居家养老发展中面临的突出问题，明确其需要推进的关键领域，提出针对性的对策建议，对推动居家养老的扎实发展十分重要，这不仅具有重大的理论价值，也具有积极的现实意义。

2012年以来，为准确把握各项民生工作的实际进展以及居民对各领域的满意度，国务院发展研究中心每年在全国范围内组织实施中国民生调查。2021年中国民生调查包括面向50 005人的电话调查和面向11 221户的入户调查。电话调查中，60岁及以上老年人有4 681人，占9.4%；入户调查中，受访户家庭成员数总计40 890人，其中老年人有7 869人，占19.2%。对这一调查结果进行数据分析，为探索居家养老当前发展中的问题提供了有力支持。

一、居家养老是各国应对人口老龄化中形成的共识

居家养老是老年人居住在家中，主要依托社会化方式获得所需要的各种服务的一种养老方式。与居家养老相对应的，是机构养老和社区养老。机构养老指的是老年人居住在专门的养老机构中，主要依靠机构获取所需要的各类养老服务，以此度过老年生活的方式。从概念上看，社区养老介于居家养老和机构养老之间，是指在社区中依托社区提供的各类服务度过老年生活的方式。在实践中，社区养老既有长期入住在修建于社区中的小型养老机构中进行养老的方式，也有短期入住日间照料中心、获取短期喘息服务的养老模式，还包括广义上的居住在家中依托社区提供的养老服务进行养老的模式。由于广义上的社区养老和居家养老密切相连，在讨论实际问题时人们有时也将居家养老和社区养老放在一起统称为居家社区养老，用于指代不离开自己所在的小区(村庄)进行养老的方式。

从世界各国应对人口老龄化的历史实践看，在人口老龄化的发生初期，绝大多数国家都将机构养老作为提供养老服务的主要模式，政策的关注点往往在于修建更多的养老机构以收纳老年人。但随着人口老龄化程度的日益加深，各国老年人口的规模越来越大，人们逐步意识到只靠修建养老机构无法解决日渐增多的老年人的养老问题。从个人、家庭和社会负担的角度来看，居住在家中进行养老的成本远远低于居住在机构中进行养老的成本。更重要的是，对绝大多数老年人而言，大家往往都倾向于在熟悉的环境进行养老[1]。机构容纳能力的限制、经济上的更可负担以及个人的心理需求，这3者共同决定了以就地养老为指向的居家养老逐步成为世界各国发展养老服务体系的更佳选择。在这一背景下，经历人口老龄化较早的国家在经过长期摸索后，都将发展的重点放到了居家养老上[2]。

中国应对人口老龄化的发展历程呈现出和世界各国类似的轨迹。在进入人口老龄化之后的21世纪，虽然政策上确定了“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系建设方向，但实践中多以修建养老机构为主要发力点。根据老年人口数量，各地先后制定了相应的养老机构床位数的建设目标，并以此为重点推进养老服务体系的建设。随着对人口老龄化规律认识的加深，中国自“十三五”时期开始进一步凸显居家养老在构建我国养老服务体系中的核心作用，以省级为单位陆续制定了各地推进居家养老服务的条例，并将“医养结合”这一新的要素引入到养老服务体系的建设当中[3]。至此，无论是政策上还是实践上，居家养老被正式确定为中国养老服务体系建设的主体。

二、当前我国居民养老首选居家，但现有服务能力明显不足

(一)居民养老首选居家，近半数居民担心未来无人照料

自2016年将养老纳入中国民生调查以来，连续多年的调查均显示，在养老方式上，居家养老一直是我国居民的主要选择。2021年的入户调查中，对“将来以什么方式养老？”的问题，选择入住养老机构的人占全部受访者的8.2%。分年龄组看，老年人受访者中这一比例为7.1%，非老年人受访者中这一比例为8.6%，表明未来的老年人能够被接受到机构养老的比例将有所增加。分城乡看，城镇居民期望入住养老机构的比例为11.8%，农村居民的这一比例明显低于城镇，仅为4.2%(见表1)。

两方面的原因导致农村地区的居民期望入住养老机构的比例更低。一是农村地区具有更强的“养儿防老”预期，只要有子女在，居民一般都倾向于在家中依靠子女进行养老，基本没有人会主动选择进入养老机构进行养老。二是农村的养老机构发展更为滞后。当前，不少农村地区的养老机构修建得比较早，功能相对单一，仅能提供简单的吃住服务，在这种背景下只要能够居住在家中，老年人往往选择不进入养老机构。

表1 希望自己将来养老方式的调查情况 %

从上述调查结果可以看出，在养老方式选择上，当前90%以上居民都选择了居家养老。从实际入住养老机构的情况看，当前我国60岁及以上老年人中入住养老机构的比例不超过1%。无论从居民意愿还是从实际入住情况判断，未来我国养老服务发展的重点都是居家养老，农村地区尤为如此。

长期以来，家庭在我国养老照料中承担了重要角色，但调查发现，随着家庭结构和经济社会环境的变化，近些年担心未来无人照料的居民比例越来越高，且呈现较为明显的群体差异。2021年入户调查中，对“是否担心年纪大了生活上没人照顾？”这一问题表示“非常担心”“比较担心”或“有点担心”的比例合计占46.1%，比2020年的占比提升了1.3个百分点。分年龄组看，老年受访者中这一比例为49.6%，高于非老年受访者的44.7%。分城乡看，城镇受访者中这一比例为47.9%，高于农村受访者的44.1%。非老年人和老年人中的比例差异，反映出养老预期和养老现实的差距；城镇和农村的比例差异，则源于农村家庭对子女提供养老照料的更多期望。期望子女未来提供照料的比例，在城镇和农村受访者中分别占22.7%和38.8%。

需要指出的是，担心无人照料的人数比例较高的现象背后，反映了近些年我国家庭结构的变化。一方面，家庭规模在进一步缩小。2020年第七次全国人口普查时，我国家庭户均规模降至2.62人，大大低于历史上历次普查时的家庭规模。第七次全国人口普查时，我国单人户家庭的数量达到1.25亿，占到了总体的四分之一，其中相当一部分是老年人家庭。2015年全国1%人口抽样调查显示，我国60岁及以上的老年人中处于独居或空巢的比例占到了50%以上。调研发现，近些年这一比例还在持续上升。家庭规模的缩小以及独居或空巢家庭比例的增加，都带来了家庭养老照料功能的弱化，在此背景下担心无人照料的人数比例自然有所增加。

(二)社区硬件建设进步明显，服务能力不足问题突出

2015年以来，居家养老成为各地推进养老服务体系建设的重点。经过努力，我国居家养老中的硬件和软件建设都取得了显著进展。硬件方面，近些年的中国民生调查显示，当前我国城乡社区中配有老年健身器材等硬件设施的比例达80%以上[4]。软件方面，2021年入户调查中，当前社区(村庄)中无任何养老服务的比例降到了24.9%。

相比硬件设施建设的快速推进，作为软件的养老服务的扩充则相对滞后。一方面，当前全国仍有四分之一的社区(村庄)没有任何养老服务，农村更为滞后，覆盖率比城镇低3.8个百分点。另一方面，现有各类服务中每项服务的覆盖率都不高(见表2)。最高的医疗服务覆盖率为27.7%，第二位的文娱活动的覆盖率为22.1%，其他各项服务在社区(村庄)中的覆盖率都不足五分之一。

表2 所在社区(村庄)配有养老服务的情况 %

目前，居家养老服务发展中城乡之间存在明显差异(见表2)。在社区中定期举办各类文娱活动、无障碍设施、心理服务、家政服务等方面，城镇好于农村，城镇分别高出农村7.6、6.4、3.2和2个百分点；但在社区中提供医疗服务、日常健康监测紧急救援方面，农村好于城镇，农村分别高出城镇14.7和1.1个百分点。这一差异源自农村和城镇在资源禀赋和居民行为习惯上的不同。虽然整体上农村社区的资源禀赋劣于城镇社区，但农村社区中以村医为主的医务人员同居民间的关系更加密切，这成为农村社区中医疗服务和健康监测紧急救助的覆盖比城镇社区更加普遍的重要原因。另一方面，由于基础设施薄弱、青壮年人口大量外流以及场地、资金和人员的相对匮乏，农村地区娱乐活动发展整体滞后，这也成为当前制约农村居家养老发展中的突出问题。

(三)居家服务需求聚焦上门医疗和应急救援，城乡社区存在差异

近些年的中国民生调查显示，上门医疗和疾病监测紧急救助一直是居民居家养老服务中最期望发展的内容。2021年的入户调查再次确认这一结论的同时，也显示出居民对居家养老服务的需求更加多元。整体上来看，居家老年受访者最希望所在社区发展的养老服务，前3位依次是医疗服务、应急救援和家政服务，人数比例分别为49.69%、36.29%和29.34%。此外，希望发展文娱、陪同就医和心理健康的人数比例也分别达到了25.56%、13.71%和12.07%(见表3)。

表3 最希望自己所在社区发展的养老服务内容 %

城乡老年人最期望发展的社区服务有所不同。在农村，文化娱乐是继医疗服务和应急救援后居家老年人最期望发展的服务；在城镇，家政服务则是居家老年人继医疗服务和应急救援后最期望发展的。这一差异，分别源于农村地区老年人当前文化娱乐活动的贫乏和城镇老年人家庭对家政服务的更多依赖。另一方面，增修养老机构和推进小区适老化改造，在受访者当前提出的要求中排名相对靠后，显示现阶段老年人对软件服务的需求比对硬件设施建设的需求更加强烈。

三、医疗是居家老年人最关切的内容，但体系不适老现象突出

(一)医疗服务是居家老年人生活中最关切的内容

随着年龄增长，老年人的健康状况逐步恶化，对各类医疗服务的需求也随之增加。分年龄段的分析显示，整体上来看，中老年特别是老年群体是我国当前的主要健康风险人群。老年人中有各类健康问题的比重已超过一半。《中国居民营养和慢性病状况报告(2020年)》显示，我国60岁及以上老年人中高血压患病率高达59.2%，糖尿病患病率为24.6%。因此，在老年人的生活中，医疗健康服务发挥着至关重要的作用。

近年来，在相关部门推动下，我国老年健康服务体系不断完善，但调查显示，同居民特别是居家老年居民的需求相比，当前医疗卫生服务还存在不小差距，医疗服务成为居家老年人生活中最关切的领域。2021年的电话调查显示，在贴近居民生活的11项民生工作中，无论城乡，医疗服务都是居家老年人表达不满最多的领域(见表4)。

表4 各民生领域居民的不满比例 %

(二)居家老年人主要依托社区获取医疗服务

调查发现，居家老年人主要依托分布在周边的基层医疗卫生机构获取医疗服务。2021年入户调查中，针对“您和您的家人身体不舒服时，一般先去哪看病治疗？”这一问题，选择药店、村卫生室/诊所、社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院的比例在城镇老年人受访者中占56.6%，在农村老年人受访者中占78.3%(见表5)。近四成农村老年人看病时的第一选择是村卫生室。解决居家老年人的医疗需求，社区中的基层医疗卫生服务机构至关重要。

表5 老年人生病时一般去的医疗机构 %

虽然上门医疗的发展近些年在一些地区取得了明显进展，但整体看其发展状况仍不容乐观。2021年的入户调查中，分别有8.97%和23.32%的城镇和农村地区有上门医疗服务。访谈发现，对质量的担忧并不是影响上门医疗发展的因素，当前的主要制约因素是所在社区没有相关服务以及费用较高这两方面的原因。

(三)现有医疗体系不适老的问题较为突出

调查发现，随着近些年医疗健康领域改革的深化，居民对医疗卫生服务的满意度不断提升，但与此同时，改革中对老年人关注度不够的问题也进一步凸显。

2021年的入户调查中，在“看病难”“看病贵”以及“看病方便程度”3个方面，老年人受访者感受到的改善状况更差(见表6)。在看病难上，认为近一年“明显改善”的比例，无论城乡，老年受访者比非老年受访者都低了近6个百分点。在看病贵上，认为“明显改善”的比例，城镇老年受访者比非老年受访者低3.8个百分点，农村地区的老年受访者比非老年受访者低7.2个百分点。认为“略有恶化”的比例，城镇地区老年受访者比非老年受访者高2.7个百分点，农村地区老年受访者比非老年受访者高3个百分点。在去医疗机构看病方便程度的变化上，老年人的评价也低于非老年人，表示“明显改善”的城镇地区老年受访者的比例比非老年受访者的低6.7个百分点，农村地区老年受访者比非老年受访者的比例低7.6个百分点。在表示“略有恶化”的比例上，无论城乡，老年人也都高于非老年人。

表6 居民对医疗问题的看法 %

近些年，信息技术在医疗领域中的应用对改善“看病难”和“去医疗机构的方便程度”上发挥了重要作用，但技术发展中对老年人关注不够带来的“数字鸿沟”问题成为居家老年人和非老年人对医疗服务改善感知差异的重要原因。2021年的入户调查显示，在互联网诊疗方面，老年人的利用率远低于非老年人。非老年受访者中进行网上挂号的比例为32.7%，但老年受访者中这一比例仅为14.8%，不到前者的一半。如何改善新技术在医疗健康领域应用中的“不适老”现象，缩小居家老年人和非老年人在使用中的差异，更好地为老年人就医提供服务，值得高度关注。

老年人对看病贵问题改善中表现出的较低的满意度，既同老年人自身更多地需要医疗服务带来的费用支出增长有关，也和老年人退休后的收入不足有所联系。改善感知度中的城乡差异，更多是因为农村居民养老金水平和医疗保障水平更低。调查发现，整体上我国仍有过半数的居民担心未来没钱养老，农村居民的担心程度更高。2021年的入户调查中，针对是否担心自己将来没钱养老的问题，表示“非常担心”“比较担心”或“有点儿担心”的比例合计在受访者中占53.2%，另有8.0%的人表示没想过。分人群看，老年受访者中表示上述担心的比例为51.9%，非老年受访者中这一比例为53.7%。分城乡看，城镇地区受访者中表示担忧的比例为52.5%，农村地区受访者中这一比例为54.0%。医疗支出和经济保障相互影响，很大程度上决定着当前老年人的生活感知和满意度水平。

四、聚焦突出问题，夯实居家养老发展基础

2021年，我国65岁及以上人口占比达到14.2%，意味着我国已经进入老龄社会。自2022年开始，随着第二次生育高峰期出生人口相继进入老年阶段，我国的老年人口将迎来更为快速的增长。老年人口基数大且规模增长迅速、老年人自身更倾向于就地养老、居家养老支出费用更低以及国际实践提供的经验教训都显示，居家养老将是未来解决我国绝大多数人养老问题的主要模式。扎实推进居家养老服务体系，未来需要从以下3个方面入手，完善相关措施，夯实居家养老的发展基础。

一是立足社区，统筹资源，全力推进居家养老服务体系的内容扩充和水平提升。对现有居家养老服务的供给和使用情况进行盘点分析，以实现供需充分匹配为方向，进行居家养老服务内容调整。尽快推进社区功能完善，提升各类资源统筹使用效率，以老年人需求度较高的上门医疗服务、应急救援、家政服务、文化娱乐等为重点，全力推进相关服务体系建设。政府应加大对居家养老的财政投入，向农村地区倾斜，加大资金和人员投入[5]，结合乡村振兴战略，聚焦各地农村社区现状，尽快补齐居家养老服务设施短板，探索适合农村社区的医疗服务、应急救援和文化娱乐的具体发展路径。

二是加快完善老年医疗健康服务体系建设，提升医疗卫生服务体系的适老化水平。以医养康养结合为抓手，完善服务模式，聚焦健康教育、慢病预防和管理，结合老年人健康需求特点，构建全方位、整合型、连续型的老年医疗健康支撑体系。强化基层医疗卫生机构服务居家老年人的能力，针对老年人的常见病、多发病强化基层医务人员的诊治和管理水平，让居家老年人更加充分地在社区获得所需要的医疗服务。推进医保支付改革，加大老年人常见病、多发病的保障范围和报销比例，进一步降低老年人的医疗费用负担。医疗技术创新中强化对老年人的关注，消除医疗系统中新技术使用给居家老年人带来的障碍。在推进医疗机构适老化改造基础上，结合居家老年人的就医特点，以系统化视角尽快提升现有医疗卫生服务体系整体的适老化水平。

2022年7月21日，国家卫生健康委员会等11个部门联合发布《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，在总结过去6年中医养结合试点基础上，针对当前存在的问题，从6个方面提出了推动医养结合高质量发展的15项措施[6]。以该意见的颁布为契机，无论是居家社区医养结合服务还是机构医养结合服务，都有望迎来更高水平的发展。但需要指出的是，要有效回应居家老年人对医疗健康问题的关切，未来还需要在两方面进一步下功夫。一方面，需要对健康形成更全面的认识，高度重视日渐增长的多元需求，同步推进身体健康和心理健康服务体系的逐步完善。另一方面，在充分认识健康风险因素中60%来自饮食行为等个人习惯这一事实的基础上，充分贯彻“寓健康于万策”和“个人是健康第一守门人”的原则，从多角度提升老年人个体健康素养，培育老年人养成更多的健康行为习惯，通过追求主动健康实现健康老龄化，进而推动积极老龄化的逐步实现。

三是继续提高老年人特别是农村老年人的经济保障水平，增强推动居家养老服务发展的经济基础。以构建更加公平、更可持续的多层次养老保障体系为方向，加大第二、第三支柱建设，同步探索增加老年人劳动收入和财产性收入的可行路径，确保居民养老有更多经济来源，提升养老经济整体保障水平。近期，以探索多元化筹资机制和常态化待遇调整机制为重点，通过尽快解决农村老年人养老保障水平过低问题，提升农村老年人的经济安全感和对养老服务的支付能力。另外，强化家庭赡养功能，探索更多渠道进一步扩大农村老年人的养老经济来源，对提升农村老年人的居家养老服务水平也至关重要。