多个面部皮瓣联合修复外鼻巨大肿瘤切除术后鼻全层缺损创面的疗效

李 筑，陈祥军，王 韬，莫骁群

（1.贵阳悦程医院医疗美容科，贵州 贵阳 550022；2.贵州省肿瘤医院整形外科，贵州 贵阳 550022；3.贵州医科大学附属医院烧伤整形外科，贵州 贵阳 550022；4.贵阳市金阳医院整形美容科，贵州 贵阳 550022）

外鼻皮肤恶性肿瘤是一种常见的体表皮肤恶性肿瘤，临床常通过手术扩大切除治疗该疾病，但术后皮肤及软组织缺损范围较大，且外鼻位于面部中央，直接影响面部的整体外形。因此，外鼻恶性肿瘤的手术治疗既要确保肿瘤完全切除，还要考虑如何修复外鼻皮肤及组织缺损。面部皮瓣较远位皮瓣及游离皮瓣薄，颜色、质地与鼻部皮肤接近，有利于早期发现肿瘤有无局部复发情况。基于此，本研究采用颞浅动脉蒂额部岛状皮瓣、鼻唇沟动脉穿支蒂岛状皮瓣、上睑眼轮匝肌蒂岛状皮瓣联合修复外鼻巨大肿瘤切除后鼻缺损创面，获得了较好的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取贵州省肿瘤医院2014年2月-2017年3月收治的8例外鼻巨大皮肤恶性肿瘤切除后致外鼻全层组织缺损患者为研究对象，其中男5例，女3例；年龄45～79岁，平均年龄（61.89±16.82）岁；所选患者均有2个以上亚单位鼻缺损，术前检查指标均正常，均未出现表浅淋巴结肿大症状，全身检查均未见明显转移灶。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及设计 术前均充分评估患者病情，完善术前检查，包括心电图、胸部CT、颈部浅表淋巴结检查、溃疡面清洁换药预处理、创面分泌物细菌培养+药敏等。采用颞浅动脉蒂额部岛状皮瓣、鼻唇沟动脉穿支蒂岛状皮瓣、上睑眼轮匝肌蒂岛状皮瓣联合修复缺损及创面，术前准备工作完成后，距肿瘤约0.5～1.0 cm处用记号笔标记切除肿瘤范围，于鼻部病损同侧额部设计颞浅动脉蒂额部岛状皮瓣，或设计菱形皮瓣、旋转皮瓣、推进皮瓣。8例患者均采用经口气管插管静吸复合全麻。

1.2.2 皮瓣选择与制备 患者均采用同侧颞浅动脉蒂额部岛状皮瓣经皮下隧道转移至创面处修复外鼻皮肤缺损。术中根据鼻腔黏膜是否完整及有无鼻腔外露决定是否采用同侧鼻唇沟动脉穿支蒂皮瓣、上睑眼轮匝肌蒂岛状皮瓣修复鼻腔黏膜缺损。沿设计好的切口线切开皮肤，分离皮下组织，设计皮瓣大小与肿瘤切除后创面大小相同或略小于创面，供区缺损直接拉拢缝合。

1.2.3 瘤体切除及缺损修复 手术过程中严格执行无瘤原则，肿瘤切除过程中用碘伏敷料对瘤体进行覆盖并固定，避免污染切口；切除肿瘤后更换手术器械，防止肿瘤细胞种植性播散。对切除肿瘤标本进行标记并送术中快速冰冻病理检查，确保切缘及创面无肿瘤细胞残留。清理、清除创面的残留异物，制备好的皮瓣覆盖至缺损部位（顺时针或逆时针适当旋转角度），无张力状态下分层缝合，对合良好后使用可吸收缝线间断缝合固定皮瓣，使用7-0泰科线间断缝合皮肤。术毕加压包扎，视情况决定是否留置引流管。

1.2.4 术后处理 术后隔天换药1次，换药后涂抹生长因子（桂林华诺威基因药业有限公司，国药准字S20020112，规格：20 g∶200 μg），根据术前肿瘤溃疡分泌物细菌培养结果，合理使用敏感抗生素防止术区皮瓣感染，术后3 d予以低分子肝素钠（ALFASIGMA S.p.A.，国药准字HJ20140280，规格：0.3 ml∶3200 IUaXa）抗凝、前列地尔（北京泰德制药股份有限公司凯时，国药准字H10980024，规格：2 ml∶10μg）改善微循环，密切观察皮瓣血运及颜色变化。

1.3 观察指标 术后观察患者皮瓣血运恢复情况，随访3个月～3年观察切口愈合效果，Ⅰ期愈合评估标准为：手术缝合后，完全愈合，未合并感染、畸形愈合等并发症。同时，观察患处是否存在供瓣区继发畸形或手术瘢痕，评估鼻腔通气功能及患者满意度。术后鼻腔通气功能评估：采用鼻腔鼻窦结局测试-20（snot-20）量表中文版，评估指标共20项，每项评分0～3分，分数越高则鼻通气功能越好；患者满意度：采用美国公共卫生协会USPHS修复标准评估，评分0～100分，评分越高则表示修复满意度越高。

2 结果

8例患者移植皮瓣均完全成活，切口均Ⅰ期愈合。随访3个月～3年皮瓣供区未出现明显继发畸形，手术瘢痕不明显，皮瓣质地、色泽与面部皮肤组织相比无明显差异，且无肿瘤复发；治疗前患者snot-20评分为（35.02±11.01）分，低于治疗后的（50.24±5.36）分，差异有统计学意义（＜0.05）；8例患者均未选择皮瓣Ⅱ期修整手术，患者对修复效果均较为满意，满意度评分为（89.01±5.36）分。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者，男，75岁，右侧鼻面部巨大溃疡型皮肤恶性肿瘤（图1A1、1A2、1A3），肿瘤切除后鼻面部创面大小约8 cm×6 cm，右侧鼻翼及右鼻侧壁全层缺损，右侧鼻腔外露，左鼻侧壁部分皮肤及软组织缺失，鼻尖缺损，鼻小柱基本完整（图1B）。术中设计右侧鼻唇沟动脉穿支蒂皮瓣，将皮瓣翻转作为衬里修复鼻腔黏膜缺损（图1C1、1C2），再将右侧颞浅动脉蒂额部岛状皮瓣经皮下隧道转移至鼻部创面处，修复鼻面部皮肤软组织缺损，右额部供瓣区植皮修复，右鼻唇沟供瓣区直接对拢分层间断缝合（图1D1、1D2、1D3）。术后皮瓣完全成活，切口Ⅰ期愈合，右额部植皮完全成活，供瓣区、取皮区切口Ⅰ期愈合（图1E1、1E2、1E3）。术后病理结果：“右侧鼻面部”鳞状细胞基底细胞癌，切缘、基底未见癌累及。术后6个月随访，鼻外形恢复良好，皮瓣与周围组织色泽一致、质地柔软，无通气障碍。右额部、右鼻唇沟供瓣区瘢痕不明显，未见明显继发畸形。

图1 典型病例1

3.2 典型病例2 患者，女，79岁，左侧鼻翼巨大结节溃疡型皮肤恶性肿瘤（图2A1、2A2、2A3），肿瘤切除后鼻面部创面大小约3.5 cm×3.5 cm，左侧鼻翼全层缺损，左侧鼻腔外露，左侧鼻侧壁皮肤缺损，鼻尖、鼻小柱基本完整（图2B）。术中设计左侧鼻唇沟动脉穿支蒂皮瓣，将皮瓣翻转作为衬里修复鼻腔黏膜外侧壁缺损（图2C1、2C2），再设计左上睑眼轮匝肌蒂岛状皮瓣，经左内眦皮下隧道转移修复鼻腔黏膜前侧壁缺损（图2D1、2D2、2D3），最后将左侧颞浅动脉蒂额部岛状皮瓣经皮下隧道转移至鼻部创面处，修复鼻面部皮肤软组织缺损，左额部供瓣区予临位“菱形瓣”关闭创面，左上睑供瓣区采用左耳后全厚皮植皮修复，左鼻唇沟供瓣区直接对拢分层间断缝合（图2E1、2E2、2E3）。术后14 d皮瓣完全成活，切口Ⅰ期愈合，左上睑植皮完全成活，供瓣区、取皮区切口Ⅰ期愈合（图2F1、2F2、2F3）。术后病理结果：“左鼻翼”伴有鳞状分化的基底细胞癌，切缘及基底未见癌累及。术后6个月（图2G1、2G2）、术后3年（图2H）随访，鼻外形恢复较好，皮瓣与周围组织色泽一致、质地柔软，无通气障碍。左额部、左上睑及左鼻唇沟供瓣区瘢痕不明显，未见明显周围组织移位及继发畸形。

图2 典型病例2

4 讨论

术后皮肤及软组织缺损修复是外鼻皮肤恶性肿瘤手术的重点与难点，修复难度较大。如何降低肿瘤切除后对鼻部外观及功能的影响，同时供瓣区的损伤最小，并满足鼻部美观的要求是临床需解决的问题。鼻外形类似一个三棱锥体，鼻锥体的定位和分割是鼻整形手术设计所必需。鼻椎体可分割为鼻背、鼻侧壁、鼻尖、鼻翼、软三角、鼻小柱等美容亚单位。鼻缺损的修复主张按鼻部美容亚单位进行，以达到外观满意。小面积鼻亚单位缺损可采用临位皮瓣修复，大面积鼻缺损涉及多个亚单位缺损，可采用多个皮瓣组合修复。该方法具有多方面应用优势：①供瓣区皮瓣易于切取；②切取皮瓣后对供瓣区功能、外形影响较小；③皮瓣组织的存活率；④外鼻的美观及功能恢复效果良好；⑤有助于恢复患者容貌及外鼻功能。应积极总结其手术方法及效果，为外鼻皮肤恶性肿瘤术后缺损修复提供一定参考资料。

头面部常用带蒂皮瓣有：①鼻唇沟皮瓣：鼻唇沟区由面动脉、内眦动脉、眶下动脉及面横动脉支配，各动脉之间有丰富的吻合支，这些动脉交错形成皮下动脉网立体结构，可以为鼻唇沟区提供充足血液供应，因此可以灵活地进行鼻唇沟皮瓣蒂部设计；②颞浅动脉蒂额部皮瓣：额部皮瓣由4支血管供应区域组成，即同侧颞浅动脉额支、同侧滑车上动脉、对侧滑车上动脉、对侧颞浅动脉额支。这些动脉通过大口径的分支形成广泛的吻合支血管，这些吻合支有助于将单独的解剖区域连接起来并形成一个轴型血管区。皮瓣大小横向可达到额部的宽度，纵向可从眉毛的水平到前额发际线处；③上睑眼轮匝肌蒂岛状皮瓣：眼周的血供来自颈内动脉发出的眼动脉分支，这些分支包括眶上动脉、滑车上动脉和鼻背动脉，供应眼睑区、前额中部和鼻背部皮肤。上睑血供充足，且老年人上睑皮肤松垂，可供宽约0.5～1.0 cm皮瓣用于修复下睑及鼻梁部位皮肤缺损，且不影响上睑闭合。本研究8例患者均为贵州省地州县农业人群，以留守老年人为主，患者自身对疾病认知差，且当地就医条件欠佳，患者外鼻生长巨大皮肤恶性肿瘤的发病时间均超过1年以上，最长患病年限高达10多年。此类患者手术之前要充分评估病情，详细完善术前检查，包括心电图、胸部CT、颈部浅表淋巴结检查、溃疡面分泌物细菌培养+药敏等。手术过程中应严格执行无瘤原则，在肿瘤切除过程中，可用碘伏敷料对瘤体进行覆盖并固定，避免其对切口造成污染，切除肿瘤之后需及时对手术器械进行更换，防止肿瘤细胞种植性播散。对切除肿瘤标本进行标记并送术中快速冰冻病理检查，确保切缘及创面无肿瘤细胞残留。

本研究8例患者术后均存在大面积外鼻亚单位软组织缺损，严重者伴有鼻腔外露，单一皮瓣不能很好的解决外鼻亚单位缺损创面修复问题，而且恶性肿瘤患者均需限期手术治疗，无充足的时间进行扩张皮瓣、预构皮瓣准备。同时高龄老年患者若采用远位皮瓣或游离皮瓣，手术难度较大、手术及麻醉时间较长，增加了患者术后恢复期相关并发症的风险。此外，皮肤恶性肿瘤存在局部复发的可能，远位皮瓣或游离皮瓣相对较厚，若肿瘤局部复发不利于早期发现并治疗。故本研究在外鼻创面修复中采用两个以上头面部带蒂皮瓣联合修复创面的方式。手术操作相对简单，手术时间较短，患者供瓣区损伤小，对功能及外观的影响小，皮瓣血供稳定，手术成功率高，能即刻修复创面，术后患者恢复较快。本研究结果显示，8例患者移植皮瓣均完全成活，切口均Ⅰ期愈合。随访3个月～3年皮瓣供区未出现明显继发畸形，手术瘢痕不明显，皮瓣质地、色泽与面部皮肤组织相比无明显差异，且无肿瘤复发；治疗后鼻通气功能优于治疗前（＜0.05）；患者对修复效果均较为满意，提示多个面部皮瓣联合修复外鼻恶性肿瘤术后鼻缺损的皮瓣成活率较高，切口愈合效果良好，患者满意度较高。分析认为，颞浅动脉蒂额部岛状皮瓣、鼻唇沟动脉穿支蒂岛状皮瓣、上睑眼轮匝肌蒂岛状皮瓣联合修复缺损及创面方案，供瓣区皮瓣易于切取，切取皮瓣后对供瓣区功能、外形影响较小，皮瓣质地、颜色与鼻部周围皮肤相近，形态良好，皮瓣组织的存活率较高，术后外鼻的美观及功能恢复效果较好，有助于恢复患者容貌及鼻部功能。

综上所述，多个面部皮瓣联合修复外鼻恶性肿瘤术后鼻缺损的皮瓣成活率较高，切口愈合效果良好，术后局部质地、颜色与歪鼻周围皮肤相近，形态良好，有效改善鼻通气功能，且患者满意度较高，值得临床应用。