中国城市13～36月龄幼儿挑食行为与自报患病的关联分析

随着食物选择的多样化和经济水平的提高，儿童的膳食和健康越来越受到当代父母的重视。在儿童喂养及饮食行为中，挑食被视为常见问题之一。婴幼儿时期个体开始发展食物喜好，此时是膳食模式逐渐成人化的关键阶段，也是挑食问题的高发期。有纵向研究发现，儿童挑食率从2岁逐渐增高。挑食行为的形成受遗传、喂养方式、地区饮食习惯等多种因素影响。挑食者某类或某种食物摄入受限，可能导致能量和营养素摄入不足。既往已有大量研究探讨挑食行为与超重肥胖及体格发育的影响，结论相对一致。此外，挑食行为对幼儿近期患病情况的影响逐渐受到关注。有研究表明学龄儿童食用蔬菜、水果、鱼类可降低过敏性疾病发生的风险，也有文献提示挑食行为可能是呼吸道感染、消化道疾病等的危险因素，良好的饮食习惯有助于促进肠道健康。然而，目前尚无基于我国多城市调查的研究报道。本研究运用横断面调查数据，分析全国10个城市13～36月龄幼儿挑食现状，比较挑食者膳食能量及营养素摄入水平，并探讨挑食食物种类与幼儿近3个月内自报患病情况的关联，促进幼儿饮食健康。

1 材料与方法

1.1 研究对象

采取多阶段分层抽样法，按地理位置、城市经济水平，采取立意抽样选择北京、广州、兰州、成都、苏州、南昌、沈阳、许昌、宁波、呼和浩特10座城市，并在每个城市内方便选取一家妇幼保健院及一家社区卫生服务中心，招募至少90名13～36月龄幼儿作为调查对象，最终纳入有效调查对象924例。

1.2 调查方法

调查方法包括身体测量及问卷调查：由专业人员对调查对象身高(身长)、体重进行测量；问卷调查采用一对一面访形式，由经过培训的调查员向父母/监护人询问，收集幼儿的人口社会学信息(年龄、性别、家庭月收入、父母教育水平、居住地区)、出生信息(出生体重、胎次)和喂养相关特征(主要看护人、纯母乳喂养时间)，以及近3个月自报患病情况(包括呼吸系统疾病、过敏性疾病、呕吐、腹泻、便秘)。采用7分制Likert量表，询问看护人“你强迫宝宝进食吗？”1=大多数时候,6=从来没有。1～5视为强迫宝宝进食，6代表无强迫进食行为。出生体重2.5～4 kg视为正常体重，体重低于或高于该范围则视为低体重/巨大儿。依据 “您认为您的孩子是否挑食？(是/否)”和“哪些食物是您的宝宝不愿意吃的？(乳类/豆类/谷类/蔬菜/水果/肉类/蛋类/其他，由过敏引起的无法摄入除外)”判定孩子是否具有挑食行为及具体挑食食物种类。采用半定量膳食频率问卷调查幼儿过去1个月食物摄入情况，24h膳食回顾法调查过去24h内幼儿的膳食摄入。

1.3 数据录入、统计分析及伦理审批

革兰阴性需氧菌：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、不动杆菌属、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、百日咳杆菌、副百日咳杆菌、志贺菌属、巴斯德菌属、霍乱弧菌、副溶血性弧菌、类志贺吡邻单胞菌。对大肠杆菌、肠炎沙门氏菌、伤寒沙门氏菌、肠杆菌属、嗜水性气单胞菌属和克雷白杆菌属的活性不尽相同，需进行敏感性试验。对变形杆菌属、沙雷菌属、摩根菌属和绿脓单胞杆菌通常是耐药的。

临床上，虽然“痰”是胃癌的基本病机，但随着病程进展，由于邪气盛衰、病邪深浅、患者体质等因素，证情可以化寒化热、夹湿夹瘀或耗伤正气，呈现多种复杂的病理变化和临床表现。基于此，着眼于辨证施治，我们又提出了切合胃癌临床的消痰散结八法。即以消痰散结作为胃癌的基本大法，针对胃癌的不同并发症和临床表现，制定消痰通腑法用于治疗胃癌围手术期兼有大便不通等并发症[31]，消痰和胃法治疗胃癌化学治疗后的相关呕吐[32]，消痰解郁法治疗胃癌并发抑郁，消痰通络法治疗胃癌并发癌痛，消痰利水法治疗胃癌所致腹水，消痰软坚法治疗胃癌伴有的淋巴结转移，使消痰治法随证变而法异，更加切合胃癌临床。

考虑到挑食的不同种类，调整相关影响因素后，挑食豆类的幼儿近三个月内发生便秘的风险是非挑食者2.294倍，挑食蔬菜的幼儿发生便秘的风险是非挑食者的2.288倍，挑食水果和挑食蛋类的幼儿这一风险分别为非挑食者的3.643倍和2.838倍。此外，挑食谷类和水果的幼儿发生过敏性疾病的风险较高，分别是不挑食幼儿的2.451、3.007倍(图1)。

2 结果与分析

2.1 13～36月龄幼儿挑食现状

本研究中近一半调查对象不爱吃蔬菜，其次为肉类，与以往的研究结果一致。本研究中并未发现挑食行为与超重肥胖的关联，比较挑食与非挑食者的能量及常量营养素摄入量，未发现显著性差异。但挑食者膳食纤维、部分维生素和微量元素摄入较低，这可能与挑食者较少摄入蔬菜、肉类等食物有关。

2.2 13～36月龄幼儿营养素摄入水平

胡宏认为，尽管圣人在人格上呈现的完美无缺，但对其人格基础进行探索和研究就会发现:圣人完美人格的基础是孝悌。胡宏认为，水有源，所以“其流不穷”;气有性，所以“其运不息”;而德有本，所以“其行不穷”。因此，“德之本”即“孝悌也者”。由此可知，德性之本为孝悌，孝悌是最基本的道德规范和表现。

2.3 挑食行为对13～36月龄幼儿自报患病情况的影响

本研究调查结果显示，2019—2020年中国10个城市13～36月龄幼儿整体挑食率约为36.0%，高于2011—2012年中国八城市幼儿的自报挑食率(29.0%)。在调查的10个城市中，城市间挑食报告率差别较大。北京的挑食率低于其他所有城市，略高于2019年北京(顺义区)儿童的挑食率(13.0%)。国外多项跟踪调查发现儿童挑食率在3岁前呈上升趋势，至3岁左右最高，本研究观察到24～36月龄幼儿挑食报告率高于13～23.9月龄，与既往研究结果一致。此外，本研究还发现，首胎出生的儿童相比较非首胎出生者挑食报告率更高，这可能是因为与首胎儿童的看护人相比，非首胎的看护者在育儿方法上有进一步改进，对儿童进食行为产生了相对积极的影响，也有研究解释这可能与兄长的“表率”作用相关。本研究中同样发现挑食幼儿较非挑食幼儿受到强迫性进食的概率更高。既往有研究报告了强迫性进食和挑食的相关性，一方面进食压迫会引起挑食行为的发生，另一方面喂养者会通过强迫挑食儿童进食达到干预目的。挑食儿童可能伴有较短的母乳喂养时间，未接受过母乳喂养的孩子更不易接受配方奶粉以外的食物，但本研究中并未发现纯母乳喂养水平不同的组别间挑食率存在差异。

本研究已经获得北京大学生物医学伦理委员会审查批准(批准号为IRB0000105219045)。

所有挑食幼儿中，有44.7%的幼儿不愿意吃蔬菜，在所有食物种类中占比最高，其次是肉类(19.5%)。挑食者膳食纤维、维生素C、维生素E、铁元素、硒元素、铜元素、锰元素及叶酸摄入水平均低于非挑食者，能量及其余营养素摄入量在两组间差异无统计学意义(表2)。

由图7可知,当k′=5时,平均IOU和召回率可得到明显改善,相比3.1节平均IOU由0.83增长至0.85,因此选取5个初始框,其真实框聚类效果如图8所示。

3 讨论

如表3所示，近3个月内呼吸系统疾病发生的频率最高，超过一半的幼儿患呼吸系统疾病。比较挑食与不挑食儿童的自报患病率，卡方检验显示两组儿童自报呕吐及便秘疾病情况存在显著性差异。调整月龄、性别和地区因素后发现，挑食者患有便秘的风险是非挑食者的2.004倍。其余疾病患病情况与挑食行为未呈现具有统计学意义的关联。进一步调整父母文化水平和家庭月收入，结果近似(表4)。

调查对象中，有333(36.0%)名幼儿存在自报挑食行为，在调查的10个城市中，居住在苏州地区的幼儿挑食率最高，北京市幼儿的挑食率最低。24～36月龄的儿童挑食率高于13～23.9月龄儿童，父亲文化程度为大专及以上儿童挑食报告率低，首胎出生的幼儿挑食报告率高。家长自报有过“强迫进食行为”的幼儿挑食报告率更高。不同性别、母亲不同文化程度、不同家庭月收入水平、不同看护人以及纯母乳喂养时间不同的幼儿挑食报告率无显著性区别。消瘦、超重/肥胖的幼儿与正常体重幼儿间的挑食报告率差异无统计学意义(表1)。

相比较未发生挑食行为的幼儿，挑食者便秘患病率更高。挑食幼儿较少摄入蔬菜等食物种类，进而造成膳食纤维摄入不足，更容易发生便秘，也有研究表明消化系统疾病会影响儿童的食欲，引起挑食等进食问题。法国一项多中心研究发现食用水果或鱼类是学龄儿童过敏性疾病发生的保护因素，本研究中挑食水果者过敏性疾病的发生的风险更高，与其结果接近。有文献解释这可能是由于挑食行为会影响宿主肠道菌群并影响机体健康，还有研究证明生命早期食物多样性的增加会降低过敏性疾病发生的风险。值得提及的是，有大量研究发现，自闭症儿童对食物挑剔程度较高且同时呈现出免疫功能障碍和胃肠道症状，提示应当进一步关注挑食行为与胃肠道疾病的关联性。

本研究存在一定局限性：(1)本研究为横断面调查，挑食行为与疾病发生的因果关系难以确定；(2)受整体样本量和抽样方法的限制，在进一步分析不同挑食行为与自报患病的关联性时功效较低。因此未来需大规模、长期追踪的队列进行检验。(3)本次营养素摄入通过单日24h膳食回顾计算得到，可能无法准确反映日常的饮食摄入。考虑到幼儿膳食以家庭膳食为主，每日餐食差异较小。且本课题组既往有研究验证了单日24h膳食回顾和食物频率问卷法评估能量和营养素摄入量的相关性,一定程度上可以评估幼儿的膳食能量和营养素摄入水平。幼年时期的挑食行为很可能伴随儿童整个发育过程，培养儿童良好饮食习惯至关重要。看护人应积极鼓励儿童摄入蔬菜、肉类等食物，均衡饮食，关注幼儿的健康情况，减少消化系统疾病和过敏性疾病的发生率。